Planes Autofinanciados y ABA
Enero 06, 2023
 | Serie Seguros de Salud y Autismo. |  |
El seguro de salud autofinanciado significa que su empleador paga los costos de atención médica de sus empleados. Al comienzo de cada año, el empleador calculará todos los costos de atención médica de sus empleados y solicitará que cada empleado cubierto pague una prima determinada cada mes en función de ese cálculo. A veces, el empleador involucrará a una compañía de seguros como un "administrador externo" para procesar reclamos y emitir pagos. Sin embargo, los fondos que pagan los costos provienen directamente de los fondos del empleador.
Los planes autofinanciados no están sujetos a las mismas leyes estatales que los planes totalmente asegurados. Como resultado, no están obligados a cubrir la terapia ABA para personas con autismo. Sin embargo, todavía hay esperanza para las familias que tienen planes autofinanciados:
- Muchos empleadores incluyen voluntariamente la cobertura de terapia ABA en sus planes de seguro autofinanciados,
- Incluso los planes que no ofrecen terapia ABA deben seguir ciertas leyes federales sobre cómo se estructura su cobertura y
- Los beneficiarios como usted aún pueden trabajar con su empresa, sus compañeros de trabajo, el departamento de recursos humanos y el asesor de beneficios para ampliar la cobertura de ABA de su plan en los próximos años.
Su plan autofinanciado podría cubrir la terapia ABA
Más del 60 % de los planes de seguro autofinanciados que cubren a los residentes de Nueva Jersey cubren la terapia ABA. Una forma de averiguar si su plan cubre ABA es revisar el Resumen de beneficios y cobertura (SBC). Un SBC es un desglose conciso y fácil de entender de los beneficios de un plan de salud y se le debe entregar durante el período de inscripción abierta. Si perdió su copia de su SBC, puede pedirle otra a su representante de Recursos Humanos.
Si su SBC no establece explícitamente si su plan cubre la terapia ABA, esa información puede estar en el documento completo de su plan. Los empleadores que ofrecen planes de salud autofinanciados aún deben crear un documento del plan (o usar una plantilla proporcionada por su administrador externo (TPA)). Será un documento único que enumere de manera integral los beneficios de los planes o una plantilla con un documento "envoltorio" que enumere las áreas de cobertura que están específicamente excluidas.
¡Lea su plan! Por ley, el lenguaje en torno a los beneficios del plan debe ser claro e inequívoco. Cuando no está claro, algunas familias han logrado que su plan cubra ABA cuando ese tratamiento no estaba específicamente excluido. De cualquier manera, los beneficiarios aún pueden apelar las denegaciones de cobertura indebidas. Si su plan no cubre la terapia ABA, consulte la sección a continuación, titulada “Abogar por una mayor cobertura."
Requisitos legales para planes autofinanciados
Si bien los planes autofinanciados no están sujetos a ciertas leyes estatales, como el mandato de seguro de autismo, la ley federal aún establece que su plan debe ofrecer salud mental y conductual en paridad con los beneficios médicos o quirúrgicos que ofrece. Esto significa que sus planes de seguro de salud no pueden aplicar una limitación en su cobertura de beneficios de salud conductual para pacientes ambulatorios (como la terapia de análisis conductual aplicado) si la misma limitación no se aplica a prácticamente toda la cobertura de beneficios médicos o quirúrgicos para pacientes ambulatorios. La ley federal que garantiza la paridad es la Ley de Paridad en Salud Mental y Equidad en Adicción de 2008 (MHPAEA).
Ejemplos de violaciones de la MHPAEA
Las siguientes políticas son ejemplos que, ya sea que se escriban explícitamente en un plan o se lleven a cabo en la práctica, violarían el requisito de paridad de la MHPAEA.
- Su empleador o su TPA imponen un límite en dólares a la cobertura de ABA médicamente necesaria cuando no existe dicho límite en dólares para la fisioterapia debido a una lesión en la espalda.
- Su empleador o su TPA requiere que un padre esté presente o participe durante las sesiones de terapia ABA, pero no requeriría la misma participación de los padres para un niño durante sus sesiones de quimioterapia.
- Su empleador o su TPA establece que un beneficiario solo está cubierto por un máximo de 100 horas de ABA por
Abogar por una mayor cobertura
Si su plan autofinanciado no cubre la terapia ABA, ¡todavía hay esperanza! Hay varias estrategias que puede emplear para lograr la cobertura de la terapia ABA que su hijo podría recibir en el futuro.
Hable con su empleador para ver si su administrador de beneficios puede ampliar el plan de empleados el próximo año para incluir la terapia ABA. Los detalles de la cobertura de un plan autofinanciado, incluido el costo de la prima y qué tratamientos están cubiertos, los establece el empleador. Como resultado, es posible que pueda presentar un caso convincente para que incluyan la cobertura de la terapia ABA en los años siguientes.
También puede solicitar la ayuda de sus compañeros de trabajo. Nueva Jersey tiene una de las tasas más altas de autismo en la nación. Existe una buena posibilidad de que alguien con quien trabaja también tenga un hijo o un familiar con autismo. Más personas que hagan la misma solicitud podrían darle un poder de negociación adicional cuando se comunique con su empleador.
Es posible que logre convencer a su empleador de que, si bien los costos incrementales de incluir la cobertura ABA en un plan de salud autoasegurado suelen ser tan bajos como aumentar el precio de la prima para cada miembro en $1 por mes, los costos para una sola familia sin puede incurrir la cobertura puede ser financieramente devastador.
Para obtener más información y recursos, consulte nuestra página sobre Tratamiento, nuestra propia hoja informativa de ABA sobre autismo de Nueva Jersey y el kit de herramientas para empleadores autofinanciados de Autism Speaks.
Si el plan de su empleador no cubre ABA, aquí hay otras opciones para explorar:
- Busque opciones de asistencia financiera: Mientras trabaja para obtener la cobertura de ABA en los siguientes años del plan, puede solicitar asistencia del Fondo de ayuda para enfermedades infantiles catastróficas. )The Fund: brinda ayuda financiera a las familias de Nueva Jersey abrumadas por las facturas médicas de un niño. Reembolsan a las familias que gastan el 10% de sus ingresos (así como el 15% de cualquier ingreso superior a $100,000) en las facturas médicas de un niño durante un período de 12 meses, siempre que esos gastos no estén cubiertos por el seguro. Esas facturas pueden incluir el pago de la terapia ABA.
- Compre un plan solo para niños: También puede intentar comprar un plan solo para niños totalmente asegurado a través del mercado de seguros de salud del estado de Nueva Jersey. Para obtener información sobre cómo comprar un plan solo para niños, consulte nuestro artículo, Planes de seguro de salud solo para niños >>
¿Necesitas ayuda?
Si no puede averiguar qué tipo de seguro de salud tiene, o si tiene otras preguntas sobre el seguro y cómo usarlo para cubrir las evaluaciones de diagnóstico de autismo o el análisis de comportamiento aplicado, visite nuestro centro de seguros>>
Conéctese con los especialistas de la línea de ayuda de Autism New Jersey. Llame al 800.4.AUTISMO Línea de ayuda o envíe un correo electrónico información@autismonj.org.
