Tratamiento cuando lo necesite
Enero 18, 2022
Abogar por la cobertura oportuna de Medicaid de ABA
 | Serie Seguros de Salud y Autismo. |  |
A través del programa NJ FamilyCare, New Jersey Medicaid cubre la terapia ABA médicamente necesaria para niños menores de Beneficio EPSDT. Sin embargo, puede ser difícil para las familias encontrar un analista de comportamiento en la red de su MCO cerca de su hogar. Incluso si encuentran un analista de comportamiento dentro de la red, las listas de espera para nuevos clientes pueden extenderse a semanas o meses.
Como muchos padres que lean este artículo ya sabrán, las necesidades de las personas con autismo pueden ser únicas y complejas y afectar todos los aspectos de sus vidas. A menudo tienen mucho que aprender y el tiempo es esencial. De hecho, décadas de investigación demuestran claramente mejores resultados para los niños que participan en una intervención temprana e intensiva. Esperar meses para comenzar con ABA puede exacerbar los síntomas del autismo, privar al individuo de la oportunidad de adquirir nuevas habilidades y afectar su pronóstico a largo plazo. Por estas razones, hay límites en la cantidad de tiempo que las familias deben esperar razonablemente para recibir el tratamiento médicamente necesario.
Rapidez razonable: definición legal
La Código de Regulaciones Federales (42 CFR § 435.930) deja en claro que una agencia que proporciona Medicaid debe hacerlo "sin demora a los beneficiarios sin ningún retraso causado por los procedimientos administrativos de la agencia". Si bien no existe una regla o estándar legal claro sobre cuánto tiempo exactamente se debe tomar para obtener los servicios, la orientación que ha surgido es que los servicios deben brindarse de una manera que sea “razonablemente rápida”.
A lo largo de los años, los tribunales han hecho todo lo posible para interpretar el lenguaje establecido por los legisladores estatales y desarrollar este concepto para responder a la pregunta "¿cuánto tiempo es demasiado?" Por ejemplo, en un decisión de la corte federal a partir de 1998, varios jueces determinaron que las demoras de varios años están “muy fuera del ámbito de lo razonable”. Si bien ese caso solo controla en Florida, Georgia y Alabama, sigue siendo persuasivo en otras partes del país, incluso aquí en Nueva Jersey, y brinda un contexto útil a la idea de lo que significa razonablemente rápido.
Rapidez razonable: en términos prácticos
En resumen, cuanto más tiempo debe esperar una persona para recibir tratamiento, menos razonable se vuelve ese período de tiempo. Una lista de espera de unas pocas semanas puede ser razonable cuando una lista de espera de más de un mes puede no serlo.
Una manera clave en la que los padres pueden usar el concepto de rapidez razonable cuando abogan por la cobertura es observando el pronóstico de su hijo. Si un retraso en el tratamiento afecta el pronóstico de un niño, no es una cantidad de tiempo razonable para esperar el tratamiento.
Hacer que la puntualidad razonable funcione para usted
Al hablar con un representante del departamento de servicios para miembros de una MCO, un padre debe:
- Describir los problemas que tienen en torno al acceso razonablemente rápido al tratamiento médicamente necesario de su hijo.
- Enumere los pasos que ya han tomado para encontrar y trabajar con un proveedor. Por ejemplo, realice un seguimiento de cuándo:
- solicitó los nombres de los analistas de comportamiento dentro de la red de la MCO
- llamó a cada uno de esos proveedores
- registrados cuando se colocan en listas de espera y cuánto tiempo se debe esperar que su hijo espere antes de comenzar el tratamiento
Si es necesario, un padre también puede:
- Recuérdele al representante la responsabilidad legal de la MCO de brindar acceso razonablemente rápido al tratamiento médicamente necesario según el Código de Regulaciones Federales
- Describir las formas en que el pronóstico de su hijo puede verse afectado por la cantidad de tiempo que se espera que esperen para acceder al tratamiento.
- Solicite hablar con un supervisor si el representante no ayuda o no responde
Estamos aquí para ayudar
Las reglamentaciones, políticas y leyes relacionadas con los seguros de salud cambian rápidamente. Los fondos disponibles para el tratamiento del autismo, tanto en los planes comerciales de seguro médico como en Medicaid, se han ampliado considerablemente en los últimos años. Autismo de Nueva Jersey Línea de ayuda 800.4.AUTISMO Los especialistas estarán felices de ayudarlo a comprender qué cobertura está disponible para su hijo y solucionar cualquier problema de seguro o reembolso que pueda tener con su proveedor de servicios o MCO/compañía de seguros.
Si experimenta dificultades, sepa que no está solo. El grupo limitado de proveedores es un problema en todo el estado y afecta a muchas familias. Autismo 800.4 de Nueva Jersey. La línea de ayuda AUTISMO ayuda regularmente a las familias con los desafíos del seguro, y nuestro equipo de política pública continúa abogando estratégicamente por soluciones en todo el estado que aumentarán las tasas de reembolso y el grupo de proveedores para aumentar el acceso al tratamiento oportuno.
Este artículo es posible gracias a la Fundación del Colegio de Abogados del Estado de Nueva Jersey y su copatrocinio de nuestro programa de divulgación y educación, Tratamiento del autismo financiado por Medicaid: conocer y hacer valer sus derechos.
Este proyecto está copatrocinado por la Fundación del Colegio de Abogados del Estado de Nueva Jersey y es posible gracias a la financiación del Fondo IOLTA del Colegio de Abogados de Nueva Jersey. Para obtener información adicional sobre otras actividades relacionadas con la ley de la Fundación, llame al 800.FREE.LAW o visite la Fundación en njsbf.org.
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