Comprender el beneficio de Medicaid EPSDT
Enero 15, 2019
 | Serie Seguros de Salud y Autismo. |  |
Diagnóstico y tratamiento de detección temprana y periódica (EPSDT) es un beneficio de Medicaid para niños establecido en 1967. Se introdujo para garantizar que los niños menores de 21 años tengan acceso a beneficios integrales de salud de alta calidad. Como lo indica el título, el beneficio se creó para garantizar que los posibles problemas de salud y desarrollo en los niños elegibles para Medicaid se puedan detectar de manera temprana y abordar a fondo con el objetivo de prevenir problemas o reducir sus efectos. En Nueva Jersey, Medicaid es parte de NJ FamilyCare, el programa estatal de seguro de salud financiado con fondos públicos.
Los tipos de tratamiento que pueden estar cubiertos por EPSDT son amplios y pueden abordar una variedad de inquietudes, incluida la salud física y mental, la audición y la vista, la salud dental, las vacunas y más.
Según los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) federales, “el beneficio de EPSDT es más sólido que el beneficio de Medicaid para adultos y está diseñado para garantizar que los niños reciban detección y atención tempranas, de modo que los problemas de salud se eviten o diagnostiquen y traten. tan pronto como sea posible. El objetivo de EPSDT es garantizar que cada niño reciba la atención médica que necesita cuando la necesita: la atención adecuada para el niño adecuado en el momento adecuado en el entorno adecuado”.
¿Cómo se aplica el beneficio de EPSDT para identificar y tratar el TEA en los niños?
En 2014, CMS emitió un boletín informativo aclarando la cobertura de Medicaid de los servicios para niños con autismo y otorgó a los estados la autoridad para decidir cómo implementar la guía. Es importante destacar que “los estados están obligados a organizar y cubrir para las personas elegibles para el beneficio EPSDT cualquier servicio cubierto por Medicaid enumerado en la sección 1905(a) de la Ley [del Seguro Social] que se determine que es médicamente necesario para corregir o mejorar cualquier problema físico o condiciones de comportamiento”.
Si bien inicialmente solo estaba disponible para unos pocos cientos de niños a través de un programa de exención de Medicaid, NJ FamilyCare ahora cubre el tratamiento del autismo para todos los niños elegibles para Medicaid bajo ESPDT. A través de su programa de Medicaid, Nueva Jersey debe brindar de inmediato todos los servicios médicamente necesarios para corregir o mejorar las deficiencias y condiciones de autismo de un niño. Dependiendo de las necesidades médicas de la persona, esos servicios pueden incluir:
- Analisis de comportamiento aplicado
- Terapia ocupacional
- Fisioterapia
- Terapia Del Habla
¿Quién es responsable de entregar ABA a los niños de New Jersey cubiertos por NJ FamilyCare?
NJ FamilyCare es un programa conjunto federal y estatal que garantiza que las personas de bajos ingresos tengan acceso a la atención médica administrada por el estado de Nueva Jersey. Para cumplir con sus obligaciones, el estado contrata cinco Organizaciones de Atención Administrada (MCO) que actúan como compañías de seguros para personas con cobertura de Medicaid.
Esas cinco MCO (Aetna, Amerigroup, Horizon NJ Health, United Healthcare Community Plan y Wellcare) mantienen sus propias redes de proveedores. Cuando sus beneficiarios (las personas cubiertas por Medicaid) reciben servicios, las MCO son las que pagan los reclamos.
Si bien las MCO administran todos los aspectos de la cobertura, el Estado de Nueva Jersey sigue siendo responsable de garantizar que los beneficiarios reciban los servicios de acuerdo con todas las leyes aplicables, incluido recibir tratamiento de manera oportuna.
¿Se aplica el beneficio de EPSDT a adultos con autismo?
No, el beneficio de EPSDT se aplica solo a personas de 0 a 21 años. Se alienta a los adultos que buscan terapia ABA a llamar a nuestra línea de ayuda 800.4.AUTISMO para analizar sus opciones.
¿Qué está haciendo Autism New Jersey para ayudar a las familias a acceder a este beneficio?
La mayoría de los niños con autismo en Nueva Jersey tienen cobertura de atención médica para algún tipo de beneficio de tratamiento, ya sea que esté cubierto por Medicaid o por un seguro de salud comercial. Nos complace ayudar a los padres a comprender qué cobertura está disponible para sus hijos y solucionar cualquier problema relacionado con el seguro que pueda tener con un proveedor de servicios o compañía de seguros. Póngase en contacto con un especialista en línea de ayuda de lunes a viernes de 8:30 am a 5:00 pm llamando al 800.4.AUTISMO o envíenos un correo electrónico a información@autismonj.org.
