Ley de Pago Puntual: Obtención de Pagos a Tiempo
16 de septiembre de 2017
 | Serie Seguros de Salud y Autismo. |  |
A veces, los proveedores y los padres de niños con trastorno del espectro autista enfrentan retrasos significativos en el pago de sus reclamos por servicios de terapia exigidos por la ley estatal. La ley de Nueva Jersey brinda protección a las familias y los proveedores en estas circunstancias, siempre que el plan de seguro esté regulado por el estado de Nueva Jersey.
Pago puntual por "reclamos limpios"
La nueva jersey ley de pago puntual requiere que los pagadores paguen puntualmente "reclamaciones limpias". Un “reclamo limpio” es un reclamo: (a) por un servicio cubierto proporcionado a un asegurado cubierto; (b) que contenga toda la información correcta que necesita el pagador para procesar el reclamo; (c) que no requiera un tratamiento especial; y (d) el pagador no cree razonablemente que se presentó de manera fraudulenta.
Además, los pagadores deben poner a disposición de los proveedores y participantes su lista requerida de "el tipo de información y documentación que debe presentarse con un reclamo, incluido un formulario de reclamo estándar y cualquier otro requisito para la presentación de reclamos".
Marcos de tiempo permitidos
Una vez que se presenta un reclamo limpio, la ley de Nueva Jersey requiere que los pagadores paguen de acuerdo con los siguientes plazos:
- Si se presenta electrónicamente, 30 días naturales siguientes a la recepción de la reclamación.
- Si se presenta por cualquier medio que no sea electrónico (por ejemplo, por correo), 40 días naturales siguientes a la recepción de la reclamación.
Los mismos plazos se aplican una vez que se solicita la información faltante y se proporciona al pagador. Los pagadores también deben pagar la parte no impugnada de un reclamo mientras esperan la documentación o disputan el resto del reclamo. Los pagos se consideran realizados a partir de:
- La fecha en que se envió el cheque por correo en un sobre postal pagado con la dirección adecuada;
- Si no se envía por correo, en la fecha de entrega de un giro u otro instrumento válido equivalente al pago.
Aunque estar pendiente de un reclamo no constituye una disputa o denegación, según las reglamentaciones, los pagadores deberán, dentro de los 30 a 40 días calendario posteriores a la recepción del reclamo (dependiendo de cómo se presenten), notificar tanto a la persona cubierta como al proveedor la base para su decisión de negar o disputar e incluir en el aviso:
- La identificación y explicación de todos los motivos de la denegación o disputa;
- Si se niega un reclamo porque no se puede ingresar en el sistema de reclamos, entonces todas las razones por las que no se puede ingresar.
Protecciones adicionales para proveedores
Los proveedores que envían reclamos electrónicamente están protegidos por la ley de Nueva Jersey. Por ejemplo:
- Si no se puede adjudicar todo o una parte de dicho reclamo porque faltan los datos requeridos, el pagador debe notificar electrónicamente al proveedor dentro de los 7 días y solicitar, con especificidad, cualquier información requerida.
- Los pagadores deben acusar recibo de una reclamación electrónica de un proveedor a más tardar 2 días hábiles desde la recepción de la reclamación.
Si un pagador niega o disputa una reclamación en su totalidad o en parte y no proporciona la notificación dentro de los plazos y de la manera requerida, la reclamación se considera vencida y el pagador debe pagar un interés del 12% anual, acumulado después de la Vence el período de 30 o 40 días para el pago (según el envío electrónico o por correo).
Los documentos del plan y los contratos de los proveedores contienen disposiciones relevantes que establecen las obligaciones del pagador para pagar las reclamaciones a tiempo. De conformidad con los documentos del plan y la ley, los participantes y proveedores pueden apelar y/o presentar quejas a los pagadores relacionadas con pagos de reclamos atrasados. Si el plan está sujeto a la ley de Nueva Jersey, los participantes y proveedores también pueden presentar una queja ante el Departamento de Banca y Seguros de Nueva Jersey (DOBI), solicitando investigación y acción e identificando violaciones legales y reglamentarias. Información sobre la regla de pago puntual Y cómo presentar una queja con el estado está en el sitio web de DOBI.
La comida para llevar:
Paso 1:
Confirme que el plan de seguro está regulado por la ley estatal de Nueva Jersey al: (a) comunicarse con la aseguradora; (b) revisar los documentos del plan para los derechos de apelación externa a DOBI; y (c) revisar la tarjeta de seguro, que debe indicar si es un plan autofinanciado o autoasegurado, si es emitido por una compañía o negocio ubicado en New Jersey.
Paso 2:
Si el plan está regulado por la ley de Nueva Jersey:
- Presentar reclamos limpios de acuerdo con las pautas del pagador y mantener copias de todos los documentos presentados;
- Mantenga un registro de cuándo se envían los reclamos: guarde las confirmaciones electrónicas, los acuses de recibo y las confirmaciones por fax;
- Documente la fecha en que vence el pago de las reclamaciones: 30 días (electrónico) o 40 días (correo);
- Transcurrido el plazo para el pago, escribir al pagador exigiendo el pago e intereses, citando la ley respectiva;
- Si el pagador argumenta que tiene otros 30 a 40 días para pagar los reclamos donde su error causó la demora, aseverar que las leyes de pago oportuno exigen el pago acelerado e intereses;
- Si después de 2 a 4 semanas, el pagador sigue sin pagar, considere enviar una carta de un abogado, luego presente una apelación y/o una carta de queja a la aseguradora haciendo referencia a la obligación del pagador de pagar las reclamaciones de manera oportuna según la ley de Nueva Jersey, el plan o el proveedor. contrato. Incluya los reclamos, las EOB relacionadas, los documentos que confirman el recibo del reclamo y los intentos de aclarar el problema, y articule claramente el cronograma y las violaciones;
- Considere presentar una queja por escrito ante DOBI solicitando una investigación y acción de cumplimiento, adjuntando los documentos pertinentes;
- Si la demora involucra problemas de necesidad médica o revisión de utilización, una vez agotadas las apelaciones, considere un litigio o una revisión externa a través del Programa Independiente de Apelaciones de Atención Médica de DOBI.
- Los proveedores de la red deben cumplir con los requisitos de disputa de su contrato y, si no se limitan al arbitraje:
- Si la demora involucra cuestiones de necesidad médica/revisión de utilización, una vez agotadas las apelaciones internas, considere un litigio o una apelación externa;
- Si la demora involucra problemas que no sean la necesidad médica, considere un litigio o arbitraje a través del Programa de Nueva Jersey para el Pago Independiente de Reclamos, un programa administrado por DOBI disponible para que los proveedores resuelvan oportunamente estos problemas sin los gastos de litigio.
Sobre la autora
La práctica de Jodi Bouer se enfoca en representar a proveedores y personas con discapacidades en sus disputas con las compañías de seguros. La Sra. Bouer tiene una gran experiencia en el campo de la ley de cobertura de seguros. Durante más de 12 años, trabajó como litigante de seguros para algunas de las principales firmas de abogados de Nueva Jersey y luego como asesora interna de cobertura para el grupo de aseguradoras CNA. También ha enseñado Derecho de Seguros en la Facultad de Derecho de Seton Hall. Es socia gerente de Bouer Law LLC y se concentra en representar a titulares de pólizas, proveedores y profesionales de seguros en la búsqueda de cobertura de seguro médico para personas con discapacidades.
