 | Serie Seguros de Salud y Autismo. |  |
Si tiene un plan de atención médica completamente asegurado, lo más probable es que obtenga su seguro de una de dos maneras:
- usted mismo compró un plan de salud individual/familiar en el mercado de seguros de Nueva Jersey
- obtiene un seguro a través de un empleador con sede en Nueva Jersey. (Haga clic aquí si su empleador tiene su sede fuera del estado).
Si esto suena como usted, siga leyendo.
Requisitos mínimos de cobertura
La ley requiere que su plan de New Jersey totalmente asegurado cubra lo siguiente:
✓ Pruebas de detección y diagnóstico del autismo
✓ Análisis de comportamiento aplicado médicamente necesario
✓ Terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla médicamente necesarias
✓ Reembolso de la parte de los costos compartidos de los servicios de intervención temprana de los padres
Estos requisitos mínimos de cobertura se incorporaron a la ley en 2009, en virtud del Mandato de Seguros para el Autismo. Para obtener más información sobre esta ley, consulte el Boletín 10-02 del Departamento de Banca y Seguros de Nueva Jersey (DOBI).
En otras palabras, no puedes ofrecer nada, y si ofreces algo, debe tener las mismas reglas.
Protecciones legales: lleve su conocimiento al siguiente nivel
A continuación hay dos leyes que forman la piedra angular de sus beneficios de salud del comportamiento.
Beneficios de salud esenciales
Los planes de seguro deben incluir beneficios de salud mental. Todos los planes con cobertura total adquiridos en Nueva Jersey deben cubrir cada uno de los 10 " beneficios esenciales de salud " (EHB, por sus siglas en inglés) establecidos por la Ley de Cuidado de Salud Asequible, aprobada en 2010. Uno de estos 10 EHB es el de Servicios de Salud Mental y Trastornos por Uso de Sustancias . Esta categoría incluye el tratamiento de salud mental. Por lo tanto, ningún plan con cobertura total en Nueva Jersey puede negarse a cubrir el tratamiento de salud mental.
Paridad
Además, la ley federal establece que cuando su plan ofrece beneficios de salud mental y conductual, debe hacerlo en igualdad de condiciones con cualquier beneficio médico o quirúrgico que ofrezca. Sus planes de seguro médico no pueden limitar la cobertura de los beneficios ambulatorios de salud conductual (como la terapia de Análisis Conductual Aplicado) si no se aplica la misma limitación a prácticamente toda la cobertura de los beneficios médicos o quirúrgicos ambulatorios. La ley federal que garantiza la igualdad de condiciones es la Ley de Igualdad de Condiciones de Salud Mental y Equidad en el Tratamiento de Adicciones de 2008 (MHPAEA).
En este punto, puede que te estés preguntando, "¿por qué es importante la paridad?" El requisito de paridad asegura que las compañías de seguros no puedan discriminar y ofrecer menos cobertura para una condición simplemente porque afecta la salud mental o conductual de alguien.
Estos son algunos ejemplos de violaciones de la MHPAEA
Las siguientes políticas son ejemplos que, ya sea que se escriban explícitamente en un plan o se lleven a cabo en la práctica, violarían el requisito de paridad de la MHPAEA:
- El proveedor pone un tope en dólares a la cobertura de ABA médicamente necesaria cuando no existe dicho tope en dólares para la fisioterapia debido a una lesión en la espalda.
- Carrier requiere que uno de los padres esté presente o participe durante las sesiones de terapia ABA, pero no requeriría la misma participación de los padres para un niño durante sus sesiones de quimioterapia
- La compañía asegura que un beneficiario solo está cubierto por un máximo de 100 horas de ABA por año del plan, cuando no existe ese límite de horas para un tratamiento de diálisis ambulatorio
Excepciones/Consideraciones:
Los planes de salud se rigen por las leyes del estado en el que se emiten. Si tiene un empleador con sede en otro estado, es posible que la información de este artículo no se aplique a usted. Es posible que pueda obtener información adicional, ayuda y recursos de la agencia de seguros del gobierno de ese estado o del departamento de protección al consumidor.
¿Necesitas ayuda?
Si no puede averiguar qué tipo de seguro de salud tiene, o si tiene otras preguntas sobre el seguro y cómo usarlo para cubrir las evaluaciones de diagnóstico de autismo o el análisis de comportamiento aplicado, visite nuestro centro de seguros>>
Comuníquese con un especialista de la línea de ayuda de Autism New Jersey. Llame al 800.4.AUTISM o envíe un correo electrónico a information@autismnj.org.
