Planes Totalmente Asegurados y ABA
Enero 06, 2023
 | Serie Seguros de Salud y Autismo. |  |
Si tiene un plan de atención médica completamente asegurado, lo más probable es que obtenga su seguro de una de dos maneras:
- usted mismo compró un plan de salud individual/familiar en el mercado de seguros de Nueva Jersey
- obtiene un seguro a través de un empleador con sede en Nueva Jersey. (Haga clic aquí si su empleador tiene su sede fuera del estado).
Si esto suena como usted, siga leyendo.
Requisitos mínimos de cobertura
La ley requiere que su plan de New Jersey totalmente asegurado cubra lo siguiente:
✓ Pruebas de detección y diagnóstico del autismo
✓ Análisis de comportamiento aplicado médicamente necesario
✓ Terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla médicamente necesarias
✓ Reembolso de la parte de los costos compartidos de los servicios de intervención temprana de los padres
Estos requisitos mínimos de cobertura se convirtieron en ley en 2009 bajo el mandato de seguro de autismo. Para más información sobre esta ley, lea Boletín 10-02 del Departamento de Banca y Seguros de Nueva Jersey (DOBI).
En otras palabras, no puedes ofrecer nada, y si ofreces algo, debe tener las mismas reglas.
Protecciones legales: lleve su conocimiento al siguiente nivel
A continuación hay dos leyes que forman la piedra angular de sus beneficios de salud del comportamiento.
Beneficios de salud esenciales
Los planes de seguro deben tener algunos beneficios de salud del comportamiento. Todos los planes totalmente asegurados adquiridos en Nueva Jersey deben cubrir cada uno de los 10 “beneficios esenciales para la salud” (EHB) como resultado de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, que se aprobó en 2010. Uno de estos 10 EHB nombrados es Servicios de Salud Mental y Trastorno por Uso de Sustancias. Esta categoría incluye el tratamiento de la salud del comportamiento. Como resultado, ningún plan totalmente asegurado de Nueva Jersey puede negarse a cubrir el tratamiento de salud conductual por completo.
Paridad
Además, la ley federal establece que cuando su plan ofrece beneficios de salud mental y conductual, debe hacerlo en paridad con cualquier beneficio médico o quirúrgico que ofrezca. Sus planes de seguro de salud no pueden aplicar una limitación a su cobertura de beneficios de salud conductual para pacientes ambulatorios (como la terapia de análisis de comportamiento aplicado) si la misma limitación no se aplica a prácticamente toda la cobertura de beneficios médicos o quirúrgicos para pacientes ambulatorios. La ley federal que garantiza la paridad es la Ley de Paridad en Salud Mental y Equidad en Adicción de 2008 (MHPAEA).
En este punto, puede que te estés preguntando, "¿por qué es importante la paridad?" El requisito de paridad asegura que las compañías de seguros no puedan discriminar y ofrecer menos cobertura para una condición simplemente porque afecta la salud mental o conductual de alguien.
Estos son algunos ejemplos de violaciones de la MHPAEA
Las siguientes políticas son ejemplos que, ya sea que se escriban explícitamente en un plan o se lleven a cabo en la práctica, violarían el requisito de paridad de la MHPAEA:
- El proveedor pone un tope en dólares a la cobertura de ABA médicamente necesaria cuando no existe dicho tope en dólares para la fisioterapia debido a una lesión en la espalda.
- Carrier requiere que uno de los padres esté presente o participe durante las sesiones de terapia ABA, pero no requeriría la misma participación de los padres para un niño durante sus sesiones de quimioterapia
- La compañía asegura que un beneficiario solo está cubierto por un máximo de 100 horas de ABA por año del plan, cuando no existe ese límite de horas para un tratamiento de diálisis ambulatorio
Excepciones/Consideraciones:
Los planes de salud se rigen por las leyes del estado en el que se emiten. Si tiene un empleador con sede en otro estado, es posible que la información de este artículo no se aplique a usted. Es posible que pueda obtener información adicional, ayuda y recursos de la agencia de seguros del gobierno de ese estado o del departamento de protección al consumidor.
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Conéctese con un especialista de la línea de ayuda de Autism New Jersey. Llame al 800.4.AUTISMO o envíe un correo electrónico información@autismonj.org.
