Excepciones dentro de la red
Sábado, Junio 09, 2023
 | Serie Seguros de Salud y Autismo. |  |
Encontrar un proveedor que acepte mi seguro
Excepciones dentro de la red para planes de beneficios de salud asegurados en Nueva Jersey
El siguiente artículo fue escrito por la Asociación de Planes de Salud de Nueva Jersey, una asociación sin fines de lucro que representa a los principales planes comerciales y de atención médica de Medicaid en Nueva Jersey y que cubre con orgullo a más de 7 millones de residentes de Nueva Jersey, junto con Autism New Jersey.
Si un miembro tiene dificultades para encontrar un proveedor de la red que esté disponible para atenderlo dentro de un período de tiempo razonable, o uno que esté a una distancia razonable de su hogar, el miembro debe llamar al número de Servicios para miembros que figura en su tarjeta de identificación del seguro. para buscar ayuda. Algunas compañías pueden tener un número especial para servicios de salud conductual, que el miembro también puede probar. Si el proveedor sugiere proveedores de la red que no están disponibles o están ubicados demasiado lejos, el miembro puede considerar solicitar lo que se denomina una "excepción dentro de la red" o, a veces, una "excepción dentro del plan". Las preguntas y respuestas a continuación pueden proporcionar algunos antecedentes generales sobre este proceso.
P1: ¿Qué es una "excepción dentro de la red"?
R: Una excepción dentro de la red es una forma en que los miembros obtienen que su seguro de salud pague el tratamiento con un proveedor fuera de la red en determinadas circunstancias específicas. Las reglamentaciones de Nueva Jersey exigen que una HMO, una corporación de servicios o una aseguradora (cualquiera de las cuales también se podría denominar "operadora") con un plan de la red brinde o coordine los servicios de atención médica para sus afiliados para servicios específicos, incluidos los servicios de atención de la salud del comportamiento. (p.ej, NJAC 11:24-5.1(a)).
Sin embargo, puede haber momentos en los que los servicios médicos no estén disponibles dentro de la red, no estén disponibles dentro de un período de tiempo razonable o no estén disponibles dentro de una distancia razonable dentro de la red, como se describe anteriormente. En tales casos, si el Miembro o el médico de atención primaria (PCP) del Miembro han realizado esfuerzos razonables para acceder a los servicios en la red y han documentado esos esfuerzos, el Miembro o el PCP pueden solicitar que la aseguradora le otorgue lo que se denomina un "médico dentro de la red". excepción”, donde la aseguradora proporciona cobertura para servicios médicos prestados por un proveedor fuera de la red a un nivel de cobertura y costo compartido equivalente al que se aplicaría a los mismos servicios si los prestara un proveedor dentro de la red.
P2: ¿Cómo inicio una solicitud de excepción dentro de la red?
R: Cada operador puede tener sus propios procedimientos para iniciar una excepción dentro de la red, pero generalmente el Miembro puede llamar al número de Servicios para Miembros o al número de Servicios de Comportamiento de la aseguradora (el número de teléfono estará en la tarjeta de identificación). Si un PCP llama en nombre de un miembro, normalmente se comunicará con el departamento de Servicios para proveedores de la compañía.
La solicitud de excepción dentro de la red debe realizarse antes de que se presten los servicios y la documentación, incluido un resumen de los esfuerzos que se han realizado para acceder a los servicios requeridos dentro de la red del Miembro, debe entregarse al transportista en el momento de la solicitud.
P3: ¿Cuándo otorgará un proveedor una excepción dentro de la red?
R: El miembro debe consultar con el transportista. Generalmente, un miembro deberá demostrar que:
- El servicio buscado es un servicio cubierto por el plan de beneficios de salud del Miembro;
- El servicio es médicamente necesario;
- El Miembro hizo esfuerzos para acceder a los servicios requeridos dentro de la red sin éxito, y ha documentado esos esfuerzos; y
- No existe un proveedor dentro de la red dentro del área geográfica del Miembro con la capacidad de proporcionar el servicio deseado y hacerlo dentro de un marco de tiempo razonable.
P4: ¿Se me otorgará una excepción dentro de la red si hay proveedores disponibles en mi red?
R: Generalmente no. El proceso de excepción dentro de la red no está configurado para adaptarse a las preferencias personales de proveedores de un Miembro. Más bien, está diseñado para proporcionar acceso si el acceso a la red no está disponible.
Es posible que el miembro deba demostrar que no hay proveedores disponibles dentro de la red, a pesar de los esfuerzos rápidos realizados por el proveedor para asegurar una cita con un proveedor dentro de la red dentro del marco de tiempo y los parámetros de distancia establecidos anteriormente. Solo después de que el Miembro lo haya hecho, y la compañía haya determinado que, en base a sus esfuerzos infructuosos para obtener una cita y revisó la documentación que presenta el Miembro, la compañía podría otorgar una excepción dentro de la red.
P5: ¿Hay una excepción de red disponible si estoy fuera del área de servicio de mi operador?
A: No. La excepción de red no está disponible para aquellos que viajan fuera del área de servicio aprobada del transportista, excepto en casos de circunstancias emergentes o urgentes. Entonces, por ejemplo, los servicios que no son de emergencia para una persona que viaja fuera del área de servicio aprobada por la compañía no serían elegibles para una excepción dentro de la red.
*Esto pretende ser información general, no orientación legal. Los beneficios de cada persona están sujetos a los términos, condiciones y limitaciones establecidos en el contrato o certificado del Miembro ya la ley aplicable. Cada transportista puede tener diferencias en la política administrativa.
Publicado originalmente: 3/18/2017
Actualizado: 6 / 9 / 2023
