Planos autofinanciados e ABA
06 de janeiro de 2023
 | Série de seguro de saúde e autismo. |  |
Seguro de saúde autofinanciado significa que seu empregador paga pelos custos de saúde de seus funcionários. No início de cada ano, o empregador estimará todos os custos de saúde de seus funcionários e solicitará que cada funcionário coberto pague um determinado valor de prêmio a cada mês com base nessa estimativa. Às vezes, o empregador envolve uma companhia de seguros como um “administrador terceirizado” para processar reclamações e emitir pagamentos. No entanto, os fundos que pagam os custos vêm diretamente dos fundos do empregador.
Os planos autofinanciados não estão sujeitos às mesmas leis estaduais que os planos totalmente segurados. Como resultado, eles não são obrigados a cobrir a terapia ABA para indivíduos com autismo. No entanto, ainda há esperança para as famílias que têm planos autofinanciados:
- Muitos empregadores incluem voluntariamente a cobertura da terapia ABA em seus planos de seguro autofinanciados,
- Mesmo os planos que não oferecem terapia ABA devem seguir certas leis federais sobre como sua cobertura é estruturada e
- Beneficiários como você ainda podem trabalhar com sua empresa, colegas de trabalho, departamento de RH e consultor de benefícios para expandir a cobertura de ABA do seu plano nos próximos anos.
Seu plano autofinanciado pode cobrir a terapia ABA
Mais de 60% dos planos de seguro autofinanciados que cobrem os residentes de Nova Jersey cobrem a terapia ABA. Uma maneira de descobrir se o seu plano cobre o ABA é revisar o Resumo de Benefícios e Cobertura (SBC). Um SBC é um detalhamento conciso e fácil de entender dos benefícios de um plano de saúde e deve ser fornecido a você durante o período de inscrição aberta. Se você perdeu sua cópia do SBC, pode solicitar outra ao seu representante de RH.
Se o seu SBC não indicar explicitamente se o seu plano cobre a terapia ABA, essa informação pode estar no documento completo do seu plano. Os empregadores que oferecem planos de saúde autofinanciados ainda devem criar um documento de plano (ou usar um modelo fornecido por seu administrador terceirizado (TPA)). Será um único documento que lista de forma abrangente os benefícios dos planos ou um modelo com um documento “resumido” que lista as áreas de cobertura especificamente excluídas.
Leia seu plano! Por lei, a linguagem em torno dos benefícios do plano deve ser clara e inequívoca. Quando não está claro, algumas famílias tiveram sucesso em obter seu plano para cobrir ABA quando esse tratamento não foi especificamente excluído. De qualquer forma, os beneficiários ainda podem apelar de negações de cobertura impróprias. Se o seu plano não cobre a terapia ABA, consulte a seção abaixo, intitulada “Defendendo o aumento da cobertura. "
Requisitos legais para planos autofinanciados
Embora os planos autofinanciados não estejam sujeitos a certas leis estaduais, como o Autism Insurance Mandate, a lei federal ainda declara que seu plano deve oferecer saúde mental e comportamental em paridade com quaisquer benefícios médicos ou cirúrgicos que ele oferece. Isso significa que seus planos de saúde não podem aplicar uma limitação em sua cobertura de benefícios de saúde comportamental ambulatorial (como terapia de Análise de Comportamento Aplicada) se a mesma limitação não for aplicada a substancialmente toda a cobertura de benefícios médicos ou cirúrgicos ambulatoriais. A lei federal que garante a paridade é a Lei de Paridade de Saúde Mental e Equidade de Dependência de 2008 (MHPAEA).
Exemplos de Violações MHPAEA
As políticas a seguir são exemplos que, explicitamente escritos em um plano ou executados na prática, violariam o requisito de paridade do MHPAEA
- Seu empregador ou seu TPA coloca um limite de dólares na cobertura de ABA medicamente necessário quando não existe tal limite de dólares para fisioterapia devido a uma lesão nas costas
- Seu empregador ou seu TPA exige que um dos pais esteja presente ou participe durante as sessões de terapia ABA, mas não exigiria a mesma participação dos pais para uma criança durante as sessões de quimioterapia
- Seu empregador ou seu TPA declara que um beneficiário só é coberto por um máximo de 100 horas de ABA por
Defendendo o aumento da cobertura
Se o seu plano autofinanciado não cobre a terapia ABA, ainda há esperança! Existem várias estratégias que você pode empregar para trabalhar na cobertura da terapia ABA que seu filho pode receber no futuro.
Converse com seu empregador para ver se o administrador de benefícios pode expandir o plano do funcionário no próximo ano para incluir a terapia ABA. Os detalhes da cobertura de um plano autofinanciado – incluindo o custo do prêmio e quais tratamentos são cobertos – são definidos pelo empregador. Como resultado, você pode ser capaz de fazer um caso convincente para incluir a cobertura da terapia ABA nos anos subsequentes.
Você também pode contar com a ajuda de seus colegas de trabalho. Nova Jersey tem uma das maiores taxas de autismo do país. Há uma boa chance de que alguém com quem você trabalha também tenha um filho ou membro da família com autismo. Mais pessoas fazendo o mesmo pedido podem lhe dar poder de barganha adicional ao se comunicar com seu empregador.
Você pode conseguir convencer seu empregador de que, embora os custos incrementais de incluir a cobertura ABA em um plano de saúde autossuficiente sejam geralmente tão baixos quanto aumentar o preço do prêmio para cada membro em $ 1 por mês, os custos de uma única família sem cobertura pode incorrer pode ser financeiramente devastador.
Para obter mais informações e recursos, consulte nossa página sobre Tratamento, nosso próprio folheto ABA Autism New Jersey e o Kit de Ferramentas para Empregadores Autofinanciados da Autism Speaks.
Se o plano do seu empregador não cobre ABA, aqui estão outras opções para explorar:
- Pesquise as opções de assistência financeira: Enquanto você trabalha para obter a cobertura da ABA nos anos subsequentes do plano, você pode buscar assistência do Catastrófico Illness in Children Relief Fund. ) The Fund – fornece ajuda financeira para famílias de Nova Jersey sobrecarregadas com as contas médicas de uma criança. Eles reembolsam as famílias que gastam 10% de sua renda (bem como 15% de qualquer renda acima de $ 100,000) em contas médicas de uma criança durante um período de 12 meses, desde que essas despesas não sejam cobertas pelo seguro. Essas contas podem incluir o pagamento da terapia ABA.
- Adquira um plano somente para crianças: você também pode tentar comprar um plano somente para crianças com seguro total por meio do mercado de seguros de saúde do estado de Nova Jersey. Para obter informações sobre como adquirir um plano somente para crianças, consulte nosso artigo, Planos de seguro de saúde somente para crianças >>
Precisa de ajuda?
Se você não consegue descobrir que tipo de seguro de saúde você tem, ou se você tiver outras dúvidas sobre seguro e como usá-lo para cobrir avaliações de diagnóstico de autismo ou análise de comportamento aplicada, visite nosso hub de seguros>>
Conecte-se com especialistas da linha de ajuda para autismo de Nova Jersey. Ligue para 800.4.AUTISM Helpline ou envie um e-mail information@autismonj.org.
