Entendendo o benefício EPSDT Medicaid
15 de janeiro de 2019
 | Série de seguro de saúde e autismo. |  |
Diagnóstico e Tratamento de Triagem Precoce e Periódica (EPSDT) é um benefício do Medicaid para crianças estabelecido em 1967. Foi introduzido para garantir que crianças menores de 21 anos tenham acesso a benefícios de saúde abrangentes de alta qualidade. Como o título indica, o benefício foi criado para garantir que problemas potenciais de saúde e desenvolvimento em crianças elegíveis ao Medicaid possam ser encontrados precocemente e tratados completamente com o objetivo de prevenir problemas ou reduzir seus efeitos. Em Nova Jersey, o Medicaid faz parte do NJ FamilyCare, o programa de seguro de saúde do estado com financiamento público.
Os tipos de tratamento que podem ser cobertos pelo EPSDT são amplos e podem abordar uma série de preocupações, incluindo saúde física e mental, audição e visão, saúde bucal, imunizações e muito mais.
De acordo com os Centros federais de Serviços Medicare e Medicaid (CMS), “o benefício EPSDT é mais robusto do que o benefício Medicaid para adultos e é projetado para garantir que as crianças recebam detecção e cuidados precoces, para que problemas de saúde sejam evitados ou diagnosticados e tratados o mais cedo possivel. O objetivo da EPSDT é garantir que as crianças individualmente recebam os cuidados de saúde de que precisam quando precisam – os cuidados certos para a criança certa, na hora certa e no ambiente certo.”
Como o benefício EPSDT se aplica à identificação e tratamento do TEA em crianças?
Em 2014, a CMS emitiu um boletim informativo esclarecendo a cobertura de serviços do Medicaid para crianças com autismo e deu aos estados a autoridade para decidir como implementar a orientação. É importante ressaltar que “os estados são obrigados a providenciar e cobrir, para indivíduos elegíveis para o benefício EPSDT, qualquer serviço coberto pelo Medicaid listado na seção 1905(a) da Lei de [Segurança Social] que seja determinado como medicamente necessário para corrigir ou melhorar qualquer condição física ou condições comportamentais”.
Embora inicialmente disponível apenas para algumas centenas de crianças por meio de um programa de isenção do Medicaid, o NJ FamilyCare agora cobre o tratamento do autismo para todas as crianças elegíveis ao Medicaid sob ESPDT. Por meio de seu programa Medicaid, Nova Jersey deve fornecer prontamente todos os serviços medicamente necessários para corrigir ou melhorar os déficits e condições de autismo de uma criança. Dependendo das necessidades médicas do indivíduo, esses serviços podem incluir:
- Análise de comportamento aplicado
- Terapia ocupacional
- Fisioterapia
- Terapia de fala
Quem é responsável por fornecer ABA para crianças de Nova Jersey cobertas pelo NJ FamilyCare?
NJ FamilyCare é um programa conjunto federal-estadual que garante que indivíduos de baixa renda tenham acesso a cuidados médicos administrados pelo estado de Nova Jersey. Para cumprir as suas obrigações, o estado contrata cinco organizações de cuidados gerenciados (MCOs) que atuam como seguradoras para indivíduos com cobertura do Medicaid.
Esses cinco MCOs – Aetna, Amerigroup, Horizon NJ Health, United Healthcare Community Plan e Wellcare – mantêm suas próprias redes de provedores. Quando seus beneficiários (os indivíduos cobertos pelo Medicaid) recebem serviços, os MCOs são os que pagam as reivindicações.
Embora os MCOs administrem todos os aspectos da cobertura, o Estado de Nova Jersey continua responsável por garantir que os beneficiários recebam serviços de acordo com todas as leis aplicáveis, incluindo o recebimento de tratamento em tempo hábil.
O Benefício EPSDT Aplica-se a Adultos com Autismo?
Não, o benefício EPSDT se aplica apenas a indivíduos de 0 a 21 anos. Os adultos que procuram a terapia ABA são incentivados a ligar para nossa linha de ajuda 800.4.AUTISMO para discutir suas opções.
O que o Autism New Jersey está fazendo para ajudar as famílias a acessar esse benefício?
A maioria das crianças com autismo em Nova Jersey tem cobertura de saúde para algum tipo de benefício de tratamento, seja coberto pelo Medicaid ou pelo seguro de saúde comercial. Estamos felizes em ajudar os pais a entender qual cobertura está disponível para seus filhos e solucionar quaisquer problemas relacionados a seguros que você possa ter com um provedor de serviços ou companhia de seguros. Entre em contato com um especialista em linha de ajuda nos dias úteis das 8h30 às 5h00 pelo telefone 800.4.AUTISMO ou e-mail para information@autismonj.org.
