Exceções na rede
09 de Junho de 2023
 | Série de seguro de saúde e autismo. |  |
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Exceções na rede para planos de benefícios de saúde segurados em Nova Jersey
O artigo a seguir foi escrito pela Associação de Planos de Saúde de Nova Jersey, uma associação sem fins lucrativos que representa os principais planos de saúde comercial e Medicaid em Nova Jersey e cobre orgulhosamente mais de 7 milhões de residentes de Nova Jersey, em conjunto com a Autism New Jersey.
Se um Membro tiver dificuldade em encontrar um provedor de rede que esteja disponível para atender esse Membro dentro de um período de tempo razoável – ou um que esteja a uma distância razoável de sua casa – o Membro deve ligar para o número de Serviços para Membros em seu cartão de identificação do seguro para buscar ajuda. Algumas operadoras podem ter um número especial para serviços de saúde comportamental, que o Associado também pode tentar. Se a operadora sugerir provedores de rede indisponíveis ou localizados muito longe, o membro pode considerar solicitar o que é chamado de “exceção na rede” ou, às vezes, chamado de “exceção no plano”. As perguntas e respostas abaixo podem fornecer algumas informações gerais sobre esse processo.
Q1: O que é uma "exceção na rede?"
R: Uma exceção dentro da rede é uma forma de os Membros obterem seu seguro de saúde para pagar pelo tratamento com um provedor fora da rede sob certas circunstâncias específicas. Os regulamentos de Nova Jersey exigem que uma HMO, corporação de serviços ou seguradora (qualquer uma das quais também possa ser chamada de “transportadora”) com um plano de rede forneça ou providencie serviços de saúde para seus inscritos para serviços específicos, incluindo serviços de saúde comportamental (por exemplo, NJAC 11:24-5.1(a)).
No entanto, pode haver momentos em que os serviços médicos não estejam disponíveis na rede, não estejam disponíveis dentro de um período de tempo razoável ou não estejam disponíveis a uma distância razoável dentro da rede, conforme descrito acima. Nesses casos, se o Membro ou o médico de cuidados primários (PCP) do Membro tiver feito esforços razoáveis para acessar os serviços na rede e tiver documentado esses esforços, o Membro ou PCP pode solicitar que a operadora conceda o que é chamado de “in-network exceção”, onde a operadora fornece cobertura para serviços médicos prestados por um provedor fora da rede em um nível de cobertura e participação nos custos equivalente ao que seria aplicado aos mesmos serviços se prestados por um provedor dentro da rede.
Q2: Como faço para iniciar uma solicitação para uma exceção na rede?
R: Cada operadora pode ter seus próprios procedimentos para iniciar uma exceção na rede, mas geralmente o Membro pode ligar para o número dos Serviços para Membros da operadora ou para o número dos Serviços Comportamentais (o número de telefone estará no Cartão de Identificação). Se um PCP estiver ligando em nome de um membro, ele normalmente entrará em contato com o departamento de serviços do provedor da operadora.
A solicitação de exceção na rede deve ser feita antes da prestação dos serviços e a documentação, incluindo um resumo dos esforços feitos para acessar os serviços necessários dentro da rede do Membro, deve ser fornecida à operadora no momento da solicitação.
Q3: Quando uma operadora concederá uma exceção na rede?
R: O Membro deve consultar a transportadora. Geralmente, um Membro precisará mostrar que:
- O serviço procurado é um serviço coberto pelo plano de benefícios de saúde do Membro;
- O serviço é clinicamente necessário;
- O Membro fez esforços para acessar os serviços necessários na rede sem sucesso e documentou esses esforços; e
- Não há provedor na rede dentro da área geográfica do Membro com capacidade para fornecer o serviço desejado e fazê-lo dentro de um prazo razoável.
Q4: Será concedida uma exceção na rede se houver provedores disponíveis na minha rede?
R: Geralmente não. O processo de exceção na rede não está configurado para acomodar a preferência pessoal de provedores de um Membro. Em vez disso, ele é projetado para fornecer acesso se o acesso à rede não estiver disponível.
O Membro pode precisar mostrar que não há provedores na rede disponíveis, apesar dos esforços expedidos da operadora para garantir uma nomeação de provedor na rede dentro do prazo e parâmetros de distância estabelecidos acima. Somente depois que o Membro o fizer e a operadora determinar que, com base em seus esforços infrutíferos para obter um agendamento e revisar a documentação enviada pelo Membro, a operadora poderá conceder uma exceção na rede.
P5: Uma exceção de rede está disponível se eu estiver fora da área de serviço da minha operadora?
Um: não. A exceção de rede não está disponível para aqueles que viajam fora da área de serviço aprovada da transportadora, exceto em casos de emergência ou circunstâncias urgentes. Assim, por exemplo, serviços não emergenciais para uma pessoa viajando fora da área de serviço aprovada da operadora não seriam elegíveis para uma exceção na rede.
*Isto é uma informação geral, não uma orientação legal. Os benefícios de cada pessoa estão sujeitos aos termos, condições e limitações estabelecidos no contrato ou certificado do Membro e à lei aplicável. Cada transportadora pode ter diferenças na política administrativa.
Originalmente postado: 3/18/2017
Atualizado: 6/9/2023
