 | Série de seguro de saúde e autismo. |  |
Você é novo no mundo dos planos de saúde? Compreender alguns conceitos e definições básicos pode te ajudar a começar com o pé direito.
Seguro e Cobertura
O seguro de saúde é um contrato que exige que uma seguradora, geralmente a operadora de seguros, pague parte ou a totalidade dos custos de assistência médica de um indivíduo em troca de um prêmio pago regularmente.
A cobertura , por outro lado, é o direito legal ao pagamento ou reembolso por um procedimento ou tratamento específico.
Por exemplo, mesmo que uma criança com autismo tenha seguro de saúde, pode haver certos tratamentos que não são cobertos, ou seja, o provedor pode não ser pago ou os pais podem não ser reembolsados. Leis federais e estaduais têm requisitos de cobertura mínima obrigatória para planos de seguro saúde que afetam vários planos de maneiras diferentes.
Continue lendo este artigo para saber como saber que tipo de plano você tem.
Operadora e Tipo de Plano
As operadoras são empresas licenciadas para vender seguros. Em Nova Jersey, eles incluem, mas não estão limitados a:
- AmeriHealth HMO Inc.
- Horizon Blue Cross Blue Shield de NJ
- Óscar Garden State Insurance Corporation
- Oxford Seguro de Saúde Inc.
O Departamento de Bancos e Seguros do Estado de Nova Jersey (DOBI) mantém uma lista das operadoras que oferecem planos de saúde individuais ou planos de saúde para pequenas empresas.
Tipos de Planos
Conhecer os três tipos mais comuns de planos é essencial para entender seus direitos e maximizar sua cobertura. Em resumo, os tipos de planos são definidos por quem paga as indenizações.
Existem vários tipos diferentes de planos de saúde.
Totalmente segurado
Plano Totalmente Segurado
Plano Totalmente SeguradoIsso é o que a maioria das pessoas pensa quando pensa em seguro saúde.
Se você tiver um plano totalmente segurado, você celebra (ou, se obtiver seguro por meio de seu trabalho, seu empregador celebra) um contrato com uma seguradora. De acordo com esse contrato, você paga um prêmio à seguradora e, em troca, a seguradora paga os sinistros de assistência médica cobertos.
Você ainda pode ter que pagar cosseguro, copagamento e deve cumprir quaisquer franquias que se aplicam ao plano.
Saiba mais sobre planos com seguro completo >>
Autofinanciado
Plano Autofinanciado
Plano AutofinanciadoPlanos de seguro autofinanciados são normalmente fornecidos por grandes empregadores ou sindicatos, e raramente por empregadores menores.
Eles diferem dos planos totalmente segurados porque os custos de saúde são pagos por um fundo que o empregador estabelece e os funcionários pagam.
O fato de o empregador pagar as despesas de saúde de seus funcionários não significa que as seguradoras nunca participem de planos autofinanciados. Na verdade, muitos empregadores contratam uma companhia de seguros para desempenhar funções administrativas, como processar e pagar sinistros. No entanto, a seguradora não está arcando com os custos de saúde dos funcionários que se inscrevem no plano.
Saiba mais sobre planos autofinanciados >>
Saúde Pública/Medicaid
Plano de Saúde Pública/Medicaid
Plano de Saúde Pública/MedicaidSe você tem um plano de saúde público, o governo paga seus custos de saúde.
Um dos exemplos mais conhecidos de um plano de saúde pública é o Medicaid. Em Nova Jersey, o Medicaid também é conhecido como NJ FamilyCare e, embora os governos federal e estadual administrem os planos em conjunto, eles são gerenciados por uma das cinco Organizações de Assistência Gerenciada.
Saiba mais sobre o NJ FamilyCare/Medicaid>>
Que tipo de plano você tem?
Se você tiver uma cópia do seu cartão de seguro, poderá dizer que tipo de plano você ou seu familiar possui.
A lei de Nova Jersey exige que seu cartão de seguro liste o tipo de plano.
Se você tiver um plano de seguro de saúde patrocinado pelo empregador e seu empregador estiver sediado fora do estado, seu cartão pode não listar seu tipo de plano.
Se você acha que pode ter Medicaid (também conhecido como NJ FamilyCare), pode confirmar comparando seu cartão com as imagens no site do NJ FamilyCare . Geralmente, seu cartão terá a inscrição “NJ FamilyCare”, “NJ FamilyCare A” ou o número do seu grupo como “NJFAMCAR”.
Agora que você sabe que tipo de plano possui, está pronto para saber mais sobre o que está legalmente coberto por esses planos.
Precisa de ajuda?
Se você não sabe qual o seu tipo de plano de saúde ou se tiver outras dúvidas sobre planos de saúde e como utilizá-los para cobrir avaliações diagnósticas de autismo ou análise comportamental aplicada, visite nossa central de informações sobre planos de saúde.
Entre em contato com um especialista da linha de ajuda da Autism New Jersey. Ligue para 800.4.AUTISM ou envie um e-mail para information@autismnj.org.