Lei de Pagamento Pronto: Obtenção de Pagamentos Tempestivos

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Às vezes, os provedores e pais de crianças com transtorno do espectro do autismo enfrentam atrasos significativos no pagamento de seus pedidos de serviços de terapia exigidos pela lei estadual. A lei de Nova Jersey oferece proteção às famílias e provedores nessas circunstâncias, desde que o plano de seguro seja regulamentado pelo estado de Nova Jersey.

Pagamento imediato para "Reivindicações limpas"

New Jersey Lei de pagamento imediato exige que os pagadores paguem prontamente “reivindicações limpas”. Uma “reclamação limpa” é uma reclamação: (a) por um serviço coberto fornecido a um segurado coberto; (b) contendo todas as informações corretas necessárias ao pagador para processar a reclamação; (c) que não requeira tratamento especial; e (d) o pagador não acredita razoavelmente que foi enviado de forma fraudulenta.

Além disso, os pagadores devem disponibilizar aos provedores e participantes sua lista obrigatória de “o tipo de informação e documentação que deve ser apresentada com uma reclamação, incluindo um formulário de reclamação padrão e quaisquer outros requisitos de envio de reclamação”.

Prazos permitidos

Depois que uma reivindicação limpa é enviada, a lei de Nova Jersey exige que os pagadores paguem de acordo com os seguintes prazos:

1. Se enviado eletronicamente, 30 dias corridos após o recebimento da reclamação.
2. Se enviado por qualquer meio que não seja eletrônico (por exemplo, por correio), 40 dias corridos após o recebimento da reclamação.

Os mesmos prazos se aplicam quando as informações faltantes são solicitadas e fornecidas a um pagador. Os pagadores também são obrigados a pagar a parte não contestada de uma reivindicação enquanto aguardam a documentação ou contestam o restante de uma reivindicação. Os pagamentos são considerados efetuados a partir de:

1. A data em que o cheque foi enviado pelo correio em um envelope pós-pago devidamente endereçado;
2. Se não for enviado, na data de entrega de uma minuta ou outro instrumento válido equivalente ao pagamento.

Embora a pendência de uma reclamação não constitua uma disputa ou negação, de acordo com os regulamentos, os pagadores devem, dentro de 30 a 40 dias corridos do recebimento da reclamação (dependendo de como eles são apresentados), notificar a pessoa coberta e o provedor da base para sua decisão de negar ou contestar e incluir no aviso:

1. A identificação e explicação de todos os motivos da recusa ou disputa;
2. Se uma reivindicação for negada porque não pode ser inserida no sistema de reivindicações, todos os motivos pelos quais ela não pode ser inserida.

Proteções Adicionais do Provedor

Os provedores que enviam reclamações eletronicamente são ainda protegidos pela lei de Nova Jersey. Por exemplo:

• Se a totalidade ou parte de tal reclamação não puder ser julgada por falta de dados obrigatórios, o pagador é obrigado a notificar eletronicamente o provedor no prazo de 7 dias e solicitar, com especificidade, qualquer informação necessária.
• Os pagadores devem acusar o recebimento de uma reclamação eletrônica de um provedor em até 2 dias úteis a partir do recebimento da reclamação.

Se um pagador negar ou contestar uma reclamação no todo ou em parte e não fornecer a notificação dentro dos prazos e da forma exigida, a reclamação será considerada vencida e o pagador deverá pagar juros de 12% ao ano, acumulados após o O prazo de 30 ou 40 dias para pagamento expira (dependendo do envio eletrônico ou por correio).

Os documentos do plano e os contratos do fornecedor contêm disposições relevantes que estabelecem as obrigações do pagador de pagar os sinistros em tempo hábil. De acordo com os documentos do plano e a lei, os participantes e prestadores podem apelar e/ou apresentar reclamações aos pagadores relacionados a pagamentos de sinistros em atraso. Se o plano estiver sujeito à lei de Nova Jersey, os participantes e fornecedores também podem registrar uma reclamação no Departamento de Bancos e Seguros de Nova Jersey (DOBI), solicitando investigação e ação e identificando violações estatutárias e regulatórias. Informações sobre a regra de pagamento imediato E como apresentar uma reclamação com o estado está no site do DOBI.

O Take Away:

Passo 1:

Confirme se o plano de seguro é regulamentado pela lei estadual de Nova Jersey: (a) entrando em contato com a seguradora; (b) revisar os documentos do plano para direitos de apelação externa ao DOBI; e (c) revisar o cartão de seguro, que deve informar se é um plano autofinanciado ou autossegurado, se emitido por uma empresa ou negócio localizado em Nova Jersey.

Passo 2:

Se o plano for regulamentado pela lei de Nova Jersey:

• Apresentar reivindicações limpas de acordo com as diretrizes do pagador e manter cópias de todos os documentos apresentados;
• Acompanhe quando as reivindicações são enviadas – salve confirmações eletrônicas, recibos de devolução e confirmações de fax;
• Documente a data de vencimento do pagamento do sinistro: 30 dias (eletrônico) ou 40 dias (correio);
• Decorrido o prazo de pagamento, escrever ao pagador exigindo o pagamento e os juros, citando a lei pertinente;
• Se o pagador argumentar que tem mais 30 a 40 dias para pagar as reivindicações onde seu erro causou o atraso, afirme que as leis de pagamento imediato exigem pagamento rápido e juros;
• Se depois de 2-4 semanas, o pagador ainda não pagar, considere enviar uma carta de advogado e, em seguida, envie uma carta de apelação e/ou reclamação à seguradora, referindo-se à obrigação do pagador de pagar imediatamente as reivindicações de acordo com a lei de Nova Jersey, o plano ou o provedor contrato. Incluir as reclamações, EOBs relacionadas, documentos confirmando o recebimento da reclamação e tentativas de esclarecer o problema e articular claramente o cronograma e as violações;
• Considere apresentar uma reclamação por escrito ao DOBI solicitando uma investigação e ação de execução, anexando os documentos relevantes;
• Se o atraso envolver questões de necessidade médica ou revisão de utilização, uma vez esgotadas as apelações, considere litígio ou revisão externa por meio do Programa Independente de Apelações de Saúde do DOBI.
• Os provedores de rede devem cumprir os requisitos de disputa de seus contratos e, se não limitados à arbitragem:
  • Se o atraso envolver questões de necessidade médica/revisão de utilização, esgotados os recursos internos, considerar litígio ou recurso externo;
  • Se o atraso envolver questões que não sejam de necessidade médica, considere litígio ou arbitragem por meio do Programa de Nova Jersey para pagamento de sinistros independentes, um programa administrado pelo DOBI disponível para que os provedores julguem essas questões em tempo hábil sem a despesa de litígios.

Sobre o autor

A prática de Jodi Bouer se concentra na representação de provedores e indivíduos com deficiência em suas disputas com seguradoras. A Sra. Bouer tem uma vasta experiência na área de direito de cobertura de seguros. Por mais de 12 anos, ela trabalhou como litigante de seguros para alguns dos principais escritórios de advocacia de Nova Jersey e depois como consultora interna de cobertura para o grupo de seguradoras CNA. Ela também ensinou Direito de Seguros na Seton Hall Law School. Ela é sócia-gerente da Bouer Law LLC e se concentra na representação de segurados, provedores e profissionais de seguros na busca de cobertura de seguro de saúde para pessoas com deficiência.