Tratamento quando você precisar
18 de janeiro de 2022
Defendendo a cobertura oportuna do Medicaid da ABA
 | Série de seguro de saúde e autismo. |  |
Por meio do programa NJ FamilyCare, o New Jersey Medicaid cobre a terapia ABA medicamente necessária para crianças sob o Benefício EPSDT. No entanto, pode ser difícil para as famílias encontrarem um analista de comportamento na rede do MCO perto de sua casa. Mesmo que encontrem um analista de comportamento na rede, as listas de espera para novos clientes podem se estender por semanas ou meses.
Como muitos pais que estão lendo este artigo já sabem, as necessidades dos indivíduos com autismo podem ser únicas e complexas, afetando todos os aspectos de suas vidas. Muitas vezes há muito para eles aprenderem, e o tempo é essencial. De fato, décadas de pesquisa demonstram fortemente melhores resultados para crianças que participam de intervenções precoces e intensivas. Esperar meses para iniciar o ABA pode exacerbar os sintomas do autismo, privar o indivíduo da oportunidade de adquirir novas habilidades e afetar seu prognóstico a longo prazo. Por essas razões, há limites na quantidade de tempo que as famílias devem esperar para receber o tratamento medicamente necessário.
Pontualidade Razoável - Definição Legal
A Código de Regulamentos Federais (42 CFR § 435.930) deixa claro que uma agência que fornece Medicaid deve fazê-lo “prontamente aos beneficiários, sem qualquer atraso causado pelos procedimentos administrativos da agência”. Embora não haja uma regra ou padrão legal claro sobre exatamente quanto tempo deve levar para obter os serviços, a orientação que surgiu é que os serviços devem ser fornecidos de maneira “razoavelmente rápida”.
Ao longo dos anos, os tribunais fizeram o possível para interpretar a linguagem estabelecida pelos legisladores estaduais e concretizar esse conceito para responder à pergunta “quanto tempo é muito longo?” Por exemplo, em um decisão da justiça federal a partir de 1998, vários juízes descobriram que atrasos de vários anos estão “muito fora do âmbito da razoabilidade”. Embora esse caso esteja controlando apenas a Flórida, a Geórgia e o Alabama, continua persuasivo em outras partes do país, incluindo aqui em Nova Jersey, e fornece um contexto útil para a ideia do que significa razoavelmente rápido.
Pontualidade Razoável - Falando Praticamente
Em suma, quanto mais tempo um indivíduo deve esperar pelo tratamento, menos razoável esse período de tempo se torna. Uma lista de espera de algumas semanas pode ser razoável, enquanto uma lista de espera de mais de um mês não.
Uma maneira importante de os pais usarem o conceito de prontidão razoável ao defender a cobertura é observar o prognóstico de seus filhos. Se um atraso no tratamento afetar o prognóstico de uma criança, não é um tempo razoável para esperar pelo tratamento.
Fazendo a Prontidão Razoável Trabalhar para Você
Ao falar com um representante do departamento de serviços aos membros de um MCO, os pais devem:
- Descreva os problemas que eles estão tendo em relação ao acesso razoavelmente rápido ao tratamento medicamente necessário de seu filho
- Liste as etapas que eles já seguiram para encontrar e trabalhar com um provedor. Por exemplo, acompanhe quando você:
- solicitou os nomes dos analistas de comportamento na rede do MCO
- chamou cada um desses provedores
- registrados quando são colocados em listas de espera e quanto tempo seu filho deve esperar antes de iniciar o tratamento
Se necessário, um pai também pode:
- Lembre o representante da responsabilidade legal do MCO de fornecer acesso razoavelmente rápido ao tratamento medicamente necessário de acordo com o Código de Regulamentos Federais
- Descreva as maneiras pelas quais o prognóstico de seu filho pode sofrer com a quantidade de tempo que se espera que ele espere para ter acesso ao tratamento
- Peça para falar com um supervisor se o representante estiver sendo inútil ou não responder
Nós estamos aqui para ajudar
Os regulamentos, políticas e leis relativas ao seguro de saúde mudam rapidamente. O financiamento disponível para o tratamento do autismo – tanto nos planos de seguro de saúde comerciais quanto no Medicaid – aumentou muito nos últimos anos. Autismo Nova Jersey 800.4. Linha de Apoio ao AUTISMO especialistas terão prazer em ajudá-lo a entender qual cobertura está disponível para seu filho e solucionar quaisquer problemas de seguro ou reembolso que você possa ter com seu provedor de serviços ou MCO/companhia de seguros.
Se você passar por dificuldades, saiba que não está sozinho. O conjunto limitado de provedores é um problema estadual e afeta muitas famílias. Autismo 800.4 de Nova Jersey. A AUTISMO Helpline ajuda regularmente as famílias com desafios de seguro, e nossa equipe de políticas públicas continua a defender estrategicamente soluções em todo o estado que aumentarão as taxas de reembolso e o conjunto de provedores para aumentar o acesso ao tratamento oportuno.
Este artigo é possibilitado pela New Jersey State Bar Foundation e seu co-patrocínio de nosso programa de divulgação e educação, Tratamento de autismo financiado pelo Medicaid: conhecendo e afirmando seus direitos.
Este projeto é co-patrocinado pela New Jersey State Bar Foundation e possibilitado por meio de financiamento do IOLTA Fund of the Bar of New Jersey. Para obter informações adicionais sobre outras atividades relacionadas à lei da Fundação, ligue para 800.FREE.LAW ou visite a Fundação em www.njsbf.org.
