Planos totalmente segurados e ABA
06 de janeiro de 2023
 | Série de seguro de saúde e autismo. |  |
Se você tiver um plano de saúde totalmente seguro, provavelmente obterá seu seguro de duas maneiras:
- você mesmo comprou um plano de saúde individual/familiar no mercado de seguros de Nova Jersey
- você obtém seguro por meio de um empregador com sede em Nova Jersey. (Clique aqui se o seu empregador estiver sediado fora do estado.)
Se isso soa como você, continue a ler.
Requisitos mínimos de cobertura
Seu plano totalmente seguro de Nova Jersey é exigido por lei para cobrir o seguinte:
✓ Triagem e testes diagnósticos para autismo
✓ Análise de comportamento aplicada medicamente necessária
✓ Fisioterapia medicamente necessária, terapia ocupacional e fonoaudiologia
✓ Reembolso pela parcela de compartilhamento de custos dos pais dos serviços de Intervenção Precoce
Esses requisitos mínimos de cobertura foram escritos em lei em 2009 sob o Autism Insurance Mandate. Para mais informações sobre esta lei, leia Boletim 10-02 do Departamento de Bancos e Seguros de Nova Jersey (DOBI).
Em outras palavras, você não pode oferecer nada, e se oferecer algo, precisa ter as mesmas regras.
Proteções legais - leve seu conhecimento para o próximo nível
A seguir estão duas leis que formam a base de seus benefícios de saúde comportamental.
Benefícios essenciais para a saúde
Planos de seguro devem ter alguns benefícios de saúde comportamentais. Todos os planos totalmente segurados adquiridos em Nova Jersey devem cobrir cada um dos 10 “benefícios essenciais para a saúde” (EHBs) como resultado do Affordable Care Act, que foi aprovado em 2010. Um desses 10 EHBs nomeados é Serviços de Saúde Mental e Transtornos por Uso de Substâncias. Esta categoria inclui tratamento de saúde comportamental. Como resultado, nenhum plano totalmente segurado de Nova Jersey pode se recusar a cobrir totalmente o tratamento de saúde comportamental.
Paridade
Além do mais, a lei federal estabelece que quando seu plano oferece benefícios de saúde mental e comportamental, deve fazê-lo em paridade com quaisquer benefícios médicos ou cirúrgicos que oferece. Seus planos de saúde não podem aplicar uma limitação em sua cobertura de benefícios de saúde comportamental ambulatorial (como a terapia de Análise de Comportamento Aplicada) se a mesma limitação não for aplicada a substancialmente toda a cobertura de benefícios médicos ou cirúrgicos ambulatoriais. A lei federal que garante a paridade é a Lei de Paridade de Saúde Mental e Equidade de Dependência de 2008 (MHPAEA).
Neste ponto, você pode estar se perguntando: “por que a paridade é importante?” O requisito de paridade garante que as seguradoras não possam discriminar e oferecer menos cobertura para uma condição simplesmente porque afeta a saúde mental ou comportamental de alguém.
Aqui estão alguns exemplos de violações do MHPAEA
As seguintes políticas são exemplos que, sejam explicitamente escritas em um plano ou executadas na prática, violariam o requisito de paridade do MHPAEA:
- A operadora coloca um limite de dólares na cobertura de ABA medicamente necessário quando não existe tal limite de dólares para fisioterapia devido a uma lesão nas costas
- O portador exige que um dos pais esteja presente ou participe durante as sessões de terapia ABA, mas não exigiria a mesma participação dos pais para uma criança durante as sessões de quimioterapia
- A operadora declara que um beneficiário está coberto apenas por um máximo de 100 horas de ABA por ano do plano, quando não existe tal limite de horas para um tratamento de diálise ambulatorial
Exceções/Considerações:
Os planos de saúde são regidos pelas leis do estado em que são emitidos. Se você tiver um empregador com sede em outro estado, as informações deste artigo podem não se aplicar a você. Você pode obter informações adicionais, ajuda e recursos da agência de seguros do governo desse estado ou do departamento de proteção ao consumidor.
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