Plans autofinancés et ABA
06 janvier 2023
 | Série sur l'assurance maladie et l'autisme. |  |
L'assurance maladie autofinancée signifie que votre employeur prend en charge les frais de santé de ses employés. Au début de chaque année, l'employeur estimera tous les frais de santé de ses employés et demandera à chaque employé couvert de payer un certain montant de prime chaque mois en fonction de cette estimation. Parfois, l'employeur fait appel à une compagnie d'assurance en tant que « tiers administrateur » pour traiter les réclamations et émettre les paiements. Cependant, les fonds qui paient les frais proviennent directement des fonds de l'employeur.
Les régimes autofinancés ne sont pas soumis aux mêmes lois d'État que les régimes entièrement assurés. Par conséquent, ils ne sont pas tenus de couvrir la thérapie ABA pour les personnes autistes. Néanmoins, il y a encore de l'espoir pour les familles qui ont des régimes autofinancés :
- De nombreux employeurs incluent volontairement la couverture de la thérapie ABA dans leurs régimes d'assurance autofinancés,
- Même les plans qui n'offrent pas de thérapie ABA doivent respecter certaines lois fédérales sur la façon dont leur couverture est structurée, et
- Les bénéficiaires comme vous peuvent toujours travailler avec votre entreprise, vos collègues, votre service des ressources humaines et votre conseiller en avantages sociaux pour étendre la couverture ABA de votre plan dans les années à venir.
Votre plan autofinancé pourrait couvrir la thérapie ABA
Plus de 60 % des régimes d'assurance autofinancés qui couvrent les résidents du New Jersey couvrent la thérapie ABA. Une façon de savoir si votre plan couvre l'ABA est de consulter le Sommaire des avantages et de la couverture (SBC). Un SBC est une ventilation concise et facile à comprendre des avantages d'un plan de santé et doit vous être remis pendant la période d'inscription ouverte. Si vous avez perdu votre copie de votre SBC, vous pouvez en demander une autre à votre représentant RH.
Si votre SBC n'indique pas explicitement si votre plan couvre la thérapie ABA, cette information peut se trouver dans votre document de plan complet. Les employeurs offrant des plans de santé autofinancés doivent toujours créer un document de plan (ou utiliser un modèle fourni par leur tiers administrateur (TPA)). Il s'agira soit d'un document unique répertoriant de manière exhaustive les avantages des plans, soit d'un modèle avec un document « récapitulatif » répertoriant les zones de couverture spécifiquement exclues.
Lisez votre plan ! Selon la loi, le langage entourant les prestations du régime doit être clair et sans ambiguïté. Lorsque ce n'est pas clair, certaines familles ont réussi à faire en sorte que leur plan couvre l'ABA alors que ce traitement n'était pas spécifiquement exclu. Quoi qu'il en soit, les bénéficiaires peuvent toujours faire appel des refus de couverture inappropriés. Si votre régime ne couvre pas la thérapie ABA, consultez la section ci-dessous, intitulée «Plaidoyer pour une couverture accrue. »
Exigences légales pour les régimes autofinancés
Bien que les régimes autofinancés ne soient pas soumis à certaines lois des États, telles que le mandat d'assurance autisme, la loi fédérale stipule toujours que votre régime doit offrir une santé mentale et comportementale à parité avec les avantages médicaux ou chirurgicaux qu'il offre. Cela signifie que vos régimes d'assurance maladie ne peuvent pas appliquer de limitation à leur couverture des prestations de santé comportementale ambulatoire (telles que la thérapie d'analyse comportementale appliquée) si la même limitation ne s'applique pas à la quasi-totalité de la couverture des prestations médicales ou chirurgicales ambulatoires. La loi fédérale qui garantit la parité est la Loi de 2008 sur la parité en matière de santé mentale et l'équité en matière de toxicomanie (MHPAEA).
Exemples de violations de la MHPAEA
Les politiques suivantes sont des exemples qui, qu'ils soient explicitement écrits dans un plan ou mis en pratique, violeraient l'exigence de parité de la MHPAEA
- Votre employeur ou son TPA impose un plafond en dollars à la couverture de l'ABA médicalement nécessaire lorsqu'aucun plafond en dollars n'existe pour la physiothérapie en raison d'une blessure au dos
- Votre employeur ou son TPA exige qu'un parent soit présent ou participe aux séances de thérapie ABA, mais n'exigerait pas la même participation parentale pour un enfant lors de ses séances de chimiothérapie.
- Votre employeur ou son TPA déclare qu'un bénéficiaire n'est couvert que pour un maximum de 100 heures d'ABA par
Plaidoyer pour une couverture accrue
Si votre plan autofinancé ne couvre pas la thérapie ABA, il y a encore de l'espoir ! Il existe plusieurs stratégies que vous pouvez utiliser pour travailler à la couverture de la thérapie ABA que votre enfant pourrait recevoir à l'avenir.
Parlez à votre employeur pour voir si votre administrateur d'avantages sociaux peut étendre le plan des employés l'année prochaine pour inclure la thérapie ABA. Les détails de la couverture d'un plan autofinancé - y compris le coût des primes et les traitements couverts - sont définis par l'employeur. En conséquence, vous pourrez peut-être leur faire valoir des arguments convaincants pour qu'ils incluent la couverture de la thérapie ABA dans les années à venir.
Vous pouvez également solliciter l'aide de vos collègues. Le New Jersey a l'un des taux d'autisme les plus élevés du pays. Il y a de fortes chances que quelqu'un avec qui vous travaillez ait aussi un enfant ou un membre de la famille atteint d'autisme. Plus de personnes faisant la même demande pourraient vous donner un pouvoir de négociation supplémentaire lors de la communication avec votre employeur.
Vous réussirez peut-être à convaincre votre employeur que, bien que les coûts supplémentaires de l'inclusion de la couverture ABA dans un régime d'assurance maladie auto-assuré soient souvent aussi faibles que l'augmentation du prix de la prime pour chaque membre de 1 $ par mois, les coûts d'une seule famille sans la couverture peut encourir peut être financièrement dévastatrice.
Pour plus d'informations et de ressources, consultez notre page sur le traitement, notre propre fiche d'information sur l'ABA d'Autism New Jersey et la boîte à outils de l'employeur autofinancé d'Autism Speaks.
Si le régime de votre employeur ne couvre pas l'ABA, voici d'autres options à explorer :
- Examiner les options d'aide financière: Pendant que vous travaillez pour obtenir une couverture ABA au cours des années de régime suivantes, vous pouvez demander l'aide du Fonds de secours pour les maladies catastrophiques chez les enfants. ) Le Fonds - fournit une aide financière aux familles du New Jersey submergées par les factures médicales d'un enfant. Ils remboursent les familles qui dépensent 10 % de leur revenu (ainsi que 15 % de tout revenu supérieur à 100,000 12 $) pour les frais médicaux d'un enfant pendant une période de XNUMX mois, tant que ces dépenses ne sont pas couvertes par l'assurance. Ces factures peuvent inclure le paiement de la thérapie ABA.
- Acheter un plan pour enfant seulement: Vous pouvez également essayer d'acheter un plan entièrement assuré pour enfant uniquement sur le marché de l'assurance maladie de l'État du New Jersey. Pour plus d'informations sur l'achat d'un forfait enfant uniquement, consultez notre article, Régimes d'assurance maladie pour enfants seulement >>
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