Plaidoyer pour une couverture Medicaid en temps opportun de l'ABA
 | Série sur l'assurance maladie et l'autisme. |  |
Grâce au programme NJ FamilyCare, le programme Medicaid du New Jersey prend en charge les séances de thérapie ABA médicalement nécessaires pour les enfants bénéficiant de la prestation EPSDT . Cependant, il peut être difficile pour les familles de trouver un analyste du comportement dans le réseau de leur organisme de gestion des soins (MCO) près de leur domicile. Même lorsqu'elles en trouvent un, les listes d'attente pour les nouveaux patients peuvent s'étendre sur plusieurs semaines, voire plusieurs mois.
Comme de nombreux parents lisant cet article le savent déjà, les besoins des personnes autistes peuvent être uniques et complexes, affectant tous les aspects de leur vie. Ils ont souvent beaucoup à apprendre et le temps presse. En fait, des décennies de recherche démontrent clairement de meilleurs résultats pour les enfants qui participent à une intervention précoce et intensive. Attendre des mois pour commencer l'ABA peut exacerber les symptômes de l'autisme, priver l'individu de la possibilité d'acquérir de nouvelles compétences et affecter son pronostic à long terme. Pour ces raisons, il y a des limites au temps que les familles doivent raisonnablement attendre pour obtenir un traitement médicalement nécessaire.
Rapidité raisonnable — Définition légale
Le Code des réglementations fédérales (42 CFR § 435.930) stipule clairement qu'un organisme fournissant des services Medicaid doit le faire « sans délai aux bénéficiaires, sans aucun retard imputable à ses procédures administratives ». Bien qu'il n'existe aucune règle ou norme juridique précise quant au délai exact d'obtention des services, il est généralement admis que ces services doivent être fournis « dans un délai raisonnable ».
Au fil des ans, les tribunaux se sont efforcés d'interpréter les textes législatifs des États et de préciser ce concept afin de répondre à la question : « Quel délai est excessif ? » Par exemple, dans une décision d'un tribunal fédéral de 1998, plusieurs juges ont estimé que des retards de plusieurs années étaient « totalement déraisonnables ». Bien que cette décision ne soit applicable qu'en Floride, en Géorgie et en Alabama, elle demeure pertinente ailleurs dans le pays, y compris ici, dans le New Jersey, et permet de mieux comprendre ce que signifie un délai raisonnable.
Rapidité raisonnable - En pratique
En bref, plus une personne doit attendre longtemps pour se faire soigner, moins ce délai devient raisonnable. Une liste d'attente de quelques semaines peut être raisonnable alors qu'une liste d'attente de plus d'un mois peut ne pas l'être.
Un argument essentiel que les parents peuvent utiliser pour justifier un délai raisonnable dans le cadre de leurs demandes de prise en charge est d'examiner le pronostic de leur enfant. Si un retard de traitement compromet ce pronostic, il ne s'agit pas d'un délai d'attente raisonnable.
Faire en sorte qu'une rapidité raisonnable fonctionne pour vous
Lorsqu'il parle avec un représentant du service des services aux membres d'un AGC, un parent doit :
- Décrivez les problèmes qu'ils rencontrent concernant l'accès raisonnablement rapide au traitement médicalement nécessaire de leur enfant
- Énumérez les étapes qu'ils ont déjà suivies pour trouver et travailler avec un fournisseur. Par exemple, notez quand vous :
- a demandé les noms des analystes du comportement du réseau à l'AGC
- appelé chacun de ces fournisseurs
- enregistré quand ils sont mis sur des listes d'attente et combien de temps leur enfant devrait attendre avant de commencer le traitement
Si nécessaire, un parent peut également :
- Rappeler au représentant la responsabilité légale de l'AGC de fournir un accès raisonnablement rapide aux traitements médicalement nécessaires en vertu du Code of Federal Regulations
- Décrire les façons dont le pronostic de leur enfant peut souffrir du temps qu'ils doivent attendre pour accéder au traitement
- Demander à parler à un superviseur si le représentant n'est pas serviable ou ne répond pas
Nous sommes là pour vous aider
La réglementation, les politiques et les lois relatives à l'assurance maladie évoluent rapidement. Le financement disponible pour les traitements de l'autisme – tant dans le cadre des assurances maladie privées que de Medicaid – a considérablement augmenté ces dernières années. Les spécialistes de la ligne d'assistance téléphonique 800.4.AUTISM d'Autism New Jersey se feront un plaisir de vous aider à comprendre la couverture disponible pour votre enfant et à résoudre tout problème d'assurance ou de remboursement que vous pourriez rencontrer avec votre prestataire de services ou votre organisme de gestion des soins/compagnie d'assurance.
Si vous rencontrez des difficultés, sachez que vous n'êtes pas seul. Le pool limité de fournisseurs est un problème à l'échelle de l'État et a un impact sur de nombreuses familles. Autisme 800.4 du New Jersey. AUTISM Helpline aide régulièrement les familles confrontées à des problèmes d'assurance, et notre équipe de politique publique continue de plaider stratégiquement pour des solutions à l'échelle de l'État qui augmenteront les taux de remboursement et le pool de fournisseurs pour accroître l'accès à un traitement en temps opportun.
Cet article a été rendu possible grâce à la Fondation du Barreau de l'État du New Jersey et à son co-parrainage de notre programme de sensibilisation et d'éducation, Traitement de l'autisme financé par Medicaid : Connaître et faire valoir vos droits.
Ce projet est cofinancé par la Fondation du Barreau de l'État du New Jersey et rendu possible grâce au financement du Fonds IOLTA du Barreau du New Jersey. Pour plus d'informations sur les autres activités juridiques de la Fondation, veuillez composer le 800.FREE.LAW ou consulter le site web de la Fondation : njsbf.org.
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