Un traitement quand vous en avez besoin
18 janvier 2022
Plaidoyer pour une couverture Medicaid en temps opportun de l'ABA
 | Série sur l'assurance maladie et l'autisme. |  |
Grâce au programme NJ FamilyCare, New Jersey Medicaid couvre la thérapie ABA médicalement nécessaire pour les enfants de moins de Avantage EPSDT. Néanmoins, il peut être difficile pour les familles de trouver un analyste du comportement dans le réseau de leur MCO près de chez eux. Même s'ils trouvent un analyste du comportement dans le réseau, les listes d'attente pour les nouveaux clients peuvent s'étendre sur des semaines ou des mois.
Comme de nombreux parents lisant cet article le savent déjà, les besoins des personnes autistes peuvent être uniques et complexes, affectant tous les aspects de leur vie. Ils ont souvent beaucoup à apprendre et le temps presse. En fait, des décennies de recherche démontrent clairement de meilleurs résultats pour les enfants qui participent à une intervention précoce et intensive. Attendre des mois pour commencer l'ABA peut exacerber les symptômes de l'autisme, priver l'individu de la possibilité d'acquérir de nouvelles compétences et affecter son pronostic à long terme. Pour ces raisons, il y a des limites au temps que les familles doivent raisonnablement attendre pour obtenir un traitement médicalement nécessaire.
Rapidité raisonnable — Définition légale
La Code des Régulations Fédérales (42 CFR § 435.930) indique clairement qu'une agence fournissant Medicaid doit le faire "rapidement aux bénéficiaires sans aucun retard causé par les procédures administratives de l'agence". Bien qu'il n'y ait pas de règle ou de norme juridique claire sur le temps exact qu'il faut pour obtenir des services, l'orientation qui a émergé est que les services doivent être fournis d'une manière «raisonnablement rapide».
Au fil des ans, les tribunaux ont fait de leur mieux pour interpréter le langage établi par les législateurs des États et étoffer ce concept pour répondre à la question «combien de temps est trop long?» Par exemple, dans un décision du tribunal fédéral à partir de 1998, plusieurs juges ont constaté que des retards de plusieurs années sont « bien en dehors du domaine du raisonnable ». Bien que cette affaire ne contrôle qu'en Floride, en Géorgie et en Alabama, elle reste convaincante ailleurs dans le pays, y compris ici dans le New Jersey, et donne un contexte utile à l'idée de ce que signifie raisonnablement rapide.
Rapidité raisonnable - En pratique
En bref, plus une personne doit attendre longtemps pour se faire soigner, moins ce délai devient raisonnable. Une liste d'attente de quelques semaines peut être raisonnable alors qu'une liste d'attente de plus d'un mois peut ne pas l'être.
L'un des principaux moyens par lesquels les parents peuvent utiliser le concept de rapidité raisonnable lorsqu'ils plaident pour une couverture consiste à examiner le pronostic de leur enfant. Si un retard dans le traitement affecte le pronostic d'un enfant, il ne s'agit pas d'un délai raisonnable pour attendre le traitement.
Faire en sorte qu'une rapidité raisonnable fonctionne pour vous
Lorsqu'il parle avec un représentant du service des services aux membres d'un AGC, un parent doit :
- Décrivez les problèmes qu'ils rencontrent concernant l'accès raisonnablement rapide au traitement médicalement nécessaire de leur enfant
- Énumérez les étapes qu'ils ont déjà suivies pour trouver et travailler avec un fournisseur. Par exemple, notez quand vous :
- a demandé les noms des analystes du comportement du réseau à l'AGC
- appelé chacun de ces fournisseurs
- enregistré quand ils sont mis sur des listes d'attente et combien de temps leur enfant devrait attendre avant de commencer le traitement
Si nécessaire, un parent peut également :
- Rappeler au représentant la responsabilité légale de l'AGC de fournir un accès raisonnablement rapide aux traitements médicalement nécessaires en vertu du Code of Federal Regulations
- Décrire les façons dont le pronostic de leur enfant peut souffrir du temps qu'ils doivent attendre pour accéder au traitement
- Demander à parler à un superviseur si le représentant n'est pas serviable ou ne répond pas
Nous sommes là pour vous aider
Les réglementations, politiques et lois concernant l'assurance maladie changent rapidement. Le financement disponible pour le traitement de l'autisme - dans le cadre des régimes d'assurance maladie commerciaux et de Medicaid - a considérablement augmenté ces dernières années. Autisme New Jersey Ligne d'assistance 800.4.AUTISME nos spécialistes se feront un plaisir de vous aider à comprendre quelle couverture est disponible pour votre enfant et à résoudre tout problème d'assurance ou de remboursement que vous pourriez avoir avec votre fournisseur de services ou votre MCO/compagnie d'assurance.
Si vous rencontrez des difficultés, sachez que vous n'êtes pas seul. Le pool limité de fournisseurs est un problème à l'échelle de l'État et a un impact sur de nombreuses familles. Autisme 800.4 du New Jersey. AUTISM Helpline aide régulièrement les familles confrontées à des problèmes d'assurance, et notre équipe de politique publique continue de plaider stratégiquement pour des solutions à l'échelle de l'État qui augmenteront les taux de remboursement et le pool de fournisseurs pour accroître l'accès à un traitement en temps opportun.
Cet article est rendu possible par la New Jersey State Bar Foundation et leur co-parrainage de notre programme de sensibilisation et d'éducation, Traitement de l'autisme financé par Medicaid : Connaître et affirmer vos droits.
Ce projet est coparrainé par la New Jersey State Bar Foundation et rendu possible grâce au financement du Fonds IOLTA du Barreau du New Jersey. Pour plus d'informations sur les autres activités de la Fondation liées au droit, veuillez appeler le 800.FREE.LAW ou visiter la Fondation à njsbf.org.
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