Loi sur les paiements rapides : obtenir des paiements en temps opportun
16 septembre 2017
 | Série sur l'assurance maladie et l'autisme. |  |
Parfois, les fournisseurs et les parents d'enfants atteints de troubles du spectre autistique sont confrontés à des retards importants dans le paiement de leurs demandes de services de thérapie mandatés par la loi de l'État. La loi du New Jersey offre aux familles et aux fournisseurs une protection dans ces circonstances, tant que le régime d'assurance est réglementé par l'État du New Jersey.
Paiement rapide pour les « réclamations propres »
Le New Jersey Loi sur les paiements rapides exige des payeurs qu'ils règlent rapidement les « réclamations nettes ». Une « réclamation propre » est une réclamation : (a) pour un service couvert fourni à un assuré couvert ; (b) contenant toutes les informations correctes nécessaires au payeur pour traiter la demande ; (c) qui ne nécessite pas de traitement particulier ; d) le payeur n'a pas de motifs raisonnables de croire qu'il a été soumis frauduleusement.
De plus, les payeurs doivent mettre à la disposition des fournisseurs et des participants la liste requise du « type d'informations et de documents qui doivent être soumis avec une réclamation, y compris un formulaire de réclamation standard et toute autre exigence de soumission de réclamation ».
Délais autorisés
Une fois qu'une réclamation propre est soumise, la loi du New Jersey exige que les payeurs paient conformément aux délais suivants :
- Si soumis par voie électronique, 30 jours calendaires suivant la réception de la demande.
- Si soumis par tout moyen autre qu'électronique (par exemple, par la poste), 40 jours calendaires suivant la réception de la réclamation.
Les mêmes délais s'appliquent une fois que les informations manquantes sont demandées et fournies au payeur. Les payeurs sont également tenus de payer la partie non contestée d'une réclamation en attendant la documentation ou en contestant le reste d'une réclamation. Les paiements sont considérés comme effectués à compter du :
- La date à laquelle le chèque a été envoyé par la poste dans une enveloppe affranchie correctement adressée ;
- S'il n'est pas envoyé par la poste, à la date de livraison d'une traite ou d'un autre instrument valide équivalant au paiement.
Bien qu'une réclamation en attente ne constitue pas un litige ou un refus, en vertu des règlements, les payeurs doivent, dans les 30 à 40 jours civils suivant la réception de la réclamation (selon la manière dont ils sont soumis), informer à la fois la personne couverte et le fournisseur de la base de sa décision de refuser ou de contester et d'inclure dans l'avis :
- L'identification et l'explication de toutes les raisons du refus ou du litige ;
- Si une réclamation est refusée parce qu'elle ne peut pas être saisie dans le système de réclamations, alors toutes les raisons pour lesquelles elle ne peut pas être saisie.
Protections supplémentaires des fournisseurs
Les fournisseurs soumettant des réclamations par voie électronique sont en outre protégés par la loi du New Jersey. Par exemple:
- Si tout ou partie d'une telle réclamation ne peut pas être jugée parce que les données requises sont manquantes, le payeur est tenu d'informer par voie électronique le fournisseur dans les 7 jours et de demander, avec précision, toute information requise.
- Les payeurs doivent accuser réception d'une réclamation électronique d'un fournisseur au plus tard 2 jours ouvrables à compter de la réception de la réclamation.
Si un payeur refuse ou conteste une réclamation en totalité ou en partie et omet de fournir l'avis dans les délais et de la manière requis, la réclamation est réputée en souffrance et le payeur est tenu de payer un intérêt de 12 % par année, couru après la Le délai de paiement de 30 ou 40 jours expire (selon la soumission par courrier électronique ou par courrier).
Les documents du régime et les contrats des fournisseurs contiennent des dispositions pertinentes énonçant les obligations du payeur de payer les réclamations en temps opportun. Conformément aux documents du régime et à la loi, les participants et les fournisseurs peuvent faire appel et/ou déposer des plaintes auprès des payeurs concernant les retards de paiement des réclamations. Si le plan est soumis à la loi du New Jersey, les participants et les fournisseurs peuvent également déposer une plainte auprès du New Jersey Department of Banking and Insurance (DOBI), demandant une enquête et une action et identifiant les violations légales et réglementaires. Informations sur la règle de paiement rapide Et comment déposer une plainte avec l'État se trouve sur le site Web de DOBI.
Les plats à emporter :
Étape 1:
Confirmez que le plan d'assurance est réglementé par la loi de l'État du New Jersey en : (a) contactant l'assureur ; (b) examiner les documents du plan pour les droits d'appel externes à DOBI ; et (c) en examinant la carte d'assurance, qui doit indiquer s'il s'agit d'un plan autofinancé ou auto-assuré, s'il est émis par une société ou une entreprise située dans le New Jersey.
Étape 2:
Si le plan est réglementé par la loi du New Jersey :
- Soumettre des réclamations propres conformément aux directives du payeur et conserver des copies de tous les documents soumis ;
- Gardez une trace du moment où les réclamations sont soumises - enregistrez les confirmations électroniques, les reçus de retour et les confirmations par fax ;
- Documenter la date à laquelle le paiement des réclamations est dû : 30 jours (électronique) ou 40 jours (courrier) ;
- Une fois le délai de paiement passé, écrivez au payeur pour exiger le paiement et les intérêts, en citant la loi applicable ;
- Si le payeur prétend qu'il dispose de 30 à 40 jours supplémentaires pour payer les réclamations lorsque son erreur a causé le retard, affirmez que les lois sur le paiement rapide exigent un paiement accéléré et des intérêts ;
- Si après 2 à 4 semaines, le payeur ne paie toujours pas, envisagez d'envoyer une lettre d'avocat, puis soumettez une lettre d'appel et/ou de plainte à l'assureur faisant référence à l'obligation du payeur de payer rapidement les réclamations en vertu de la loi du New Jersey, du plan ou du fournisseur Contrat. Inclure les réclamations, les EOB associés, les documents confirmant la réception de la réclamation et les tentatives de résolution du problème, et articuler clairement le calendrier et les violations ;
- Envisagez de déposer une plainte écrite auprès de DOBI demandant une enquête et des mesures d'exécution, en joignant les documents pertinents ;
- Si le retard implique une nécessité médicale ou des problèmes d'examen de l'utilisation, une fois les appels épuisés, envisagez un litige ou un examen externe par le biais du programme d'appel indépendant en matière de soins de santé de DOBI.
- Les fournisseurs de réseau doivent se conformer aux exigences de litige de leur contrat et, si elles ne se limitent pas à l'arbitrage :
- Si le retard implique des questions de nécessité médicale/d'examen d'utilisation, après épuisement des recours internes, envisager un litige ou un recours externe ;
- Si le retard implique des questions autres que la nécessité médicale, envisagez un litige ou un arbitrage par le Programme du New Jersey pour le paiement des réclamations indépendantes, un programme administré par DOBI à la disposition des fournisseurs pour régler ces problèmes en temps opportun sans frais de litige.
À propos de l’auteur
La pratique de Jodi Bouer se concentre sur la représentation des fournisseurs et des personnes handicapées dans leurs différends avec les compagnies d'assurance. Me Bouer possède une vaste expérience dans le domaine du droit de la couverture d'assurance. Pendant plus de 12 ans, elle a travaillé comme plaideuse en assurance pour certains des principaux cabinets d'avocats du New Jersey, puis comme conseillère interne en matière de couverture pour le groupe d'assureurs CNA. Elle a également enseigné le droit des assurances à la Seton Hall Law School. Elle est associée directrice de Bouer Law LLC et se concentre sur la représentation des assurés, des fournisseurs et des professionnels de l'assurance dans la recherche d'une couverture d'assurance maladie pour les personnes handicapées.
