Comprendre la prestation EPSDT Medicaid
15 janvier 2019
 | Série sur l'assurance maladie et l'autisme. |  |
Dépistage Précoce et Périodique Diagnostic et Traitement (EPSDT) est une prestation Medicaid pour les enfants créée en 1967. Elle a été introduite pour garantir que les enfants de moins de 21 ans aient accès à des prestations de santé complètes et de haute qualité. Comme son titre l'indique, la prestation a été créée pour garantir que les problèmes potentiels de santé et de développement chez les enfants éligibles à Medicaid puissent être détectés tôt et traités de manière approfondie dans le but de prévenir les problèmes ou de réduire leurs effets. Dans le New Jersey, Medicaid fait partie de NJ FamilyCare, le programme d'assurance maladie financé par l'État.
Les types de traitement qui peuvent être couverts par l'EPSDT sont larges et peuvent répondre à un éventail de préoccupations, notamment la santé physique et mentale, l'ouïe et la vision, la santé dentaire, les vaccinations, etc.
Selon les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) fédéraux, "l'avantage EPSDT est plus robuste que l'avantage Medicaid pour les adultes et est conçu pour garantir que les enfants reçoivent une détection et des soins précoces, afin que les problèmes de santé soient évités ou diagnostiqués et traités le plus tôt possible. L'objectif de l'EPSDT est de garantir que chaque enfant reçoive les soins de santé dont il a besoin quand il en a besoin - les bons soins pour le bon enfant au bon moment dans le bon cadre.
Comment la prestation EPSDT s'applique-t-elle à l'identification et au traitement des TSA chez les enfants ?
En 2014, la CMS a publié une bulletin d'information clarifiant la couverture par Medicaid des services aux enfants autistes et a donné aux États le pouvoir de décider de la manière de mettre en œuvre les orientations. Il est important de noter que « les États sont tenus d'organiser et de couvrir pour les personnes éligibles à l'EPSDT tout service couvert par Medicaid répertorié à l'article 1905 (a) de la loi [sur la sécurité sociale] qui est jugé médicalement nécessaire pour corriger ou améliorer tout état physique ou physique. conditions comportementales ».
Alors qu'il n'était initialement disponible que pour quelques centaines d'enfants dans le cadre d'un programme de dispense de Medicaid, NJ FamilyCare couvre désormais le traitement de l'autisme pour tous les enfants éligibles à Medicaid dans le cadre de l'ESPDT. Grâce à son programme Medicaid, le New Jersey doit fournir rapidement tous les services médicalement nécessaires pour corriger ou améliorer les déficits et les conditions autistiques d'un enfant. Selon les besoins médicaux de la personne, ces services peuvent inclure :
- Analyse appliquée du comportement
- L'ergothérapie
- Kinésithérapeute
- Orthophonie
Qui est responsable de la prestation de l'ABA aux enfants du New Jersey couverts par NJ FamilyCare ?
NJ FamilyCare est un programme conjoint fédéral-État garantissant aux personnes à faible revenu l'accès aux soins médicaux administrés par l'État du New Jersey. Pour remplir ses obligations, l'État passe un contrat avec cinq organisations de soins gérés (MCO) qui servent de compagnie d'assurance pour les personnes bénéficiant d'une couverture Medicaid.
Ces cinq MCO – Aetna, Amerigroup, Horizon NJ Health, United Healthcare Community Plan et Wellcare – maintiennent leurs propres réseaux de fournisseurs. Lorsque leurs bénéficiaires (les personnes couvertes par Medicaid) reçoivent des services, les MCO sont ceux qui paient les réclamations.
Alors que les MCO administrent tous les aspects de la couverture, l'État du New Jersey reste responsable de s'assurer que les bénéficiaires reçoivent des services conformément à toutes les lois applicables, y compris recevoir un traitement en temps opportun.
La prestation EPSDT s'applique-t-elle aux adultes autistes ?
Non, la prestation EPSDT s'applique uniquement aux personnes âgées de 0 à 21 ans. Les adultes qui recherchent une thérapie ABA sont encouragés à appeler notre ligne d'assistance 800.4.AUTISM pour discuter de leurs options.
Que fait Autism New Jersey pour aider les familles à accéder à cet avantage ?
La plupart des enfants autistes du New Jersey bénéficient d'une couverture médicale pour certains types de prestations de traitement, qu'elles soient couvertes par Medicaid ou une assurance maladie commerciale. Nous sommes heureux d'aider les parents à comprendre quelle couverture est disponible pour leurs enfants et à résoudre tout problème lié à l'assurance que vous pourriez avoir avec un fournisseur de services ou une compagnie d'assurance. Contactez un spécialiste de la ligne d'assistance en semaine de 8h30 à 5h00 en appelant 800.4.AUTISME ou par courriel à information@autismnj.org.
