Plans entièrement assurés et ABA

Le 06 janvier 2023

Cet article fait partie de notre
Série sur l'assurance maladie et l'autisme.


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Si vous avez un plan de soins de santé entièrement assuré, vous obtenez probablement votre assurance de l'une des deux manières suivantes :
  1. vous avez vous-même acheté un plan de santé individuel / familial sur le marché de l'assurance du New Jersey
  2. vous obtenez une assurance auprès d'un employeur dont le siège est dans le New Jersey. (Cliquez ici si votre employeur a son siège social hors de l'État.)
Si cela vous ressemble, lisez la suite.

Exigences minimales de couverture

Votre régime entièrement assuré dans le New Jersey est tenu par la loi de couvrir les éléments suivants :

✓ Tests de dépistage et de diagnostic de l'autisme
✓ Analyse comportementale appliquée médicalement nécessaire
✓ Physiothérapie, ergothérapie et orthophonie médicalement nécessaires
✓ Remboursement de la part de partage des coûts d'un parent pour les services d'intervention précoce

Ces exigences minimales de couverture ont été inscrites dans la loi en 2009 dans le cadre du mandat de l'assurance autisme. Pour plus d'informations sur cette loi, lisez Bulletin 10-02 du New Jersey Department of Banking and Insurance (DOBI).

En d'autres termes, vous ne pouvez rien offrir, et si vous offrez quelque chose, il doit y avoir les mêmes règles.


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Ensuite, deux lois constituent la pierre angulaire de vos avantages pour la santé comportementale.

Avantages essentiels pour la santé

Les régimes d'assurance doivent avoir certains avantages pour la santé comportementale. Tous les plans entièrement assurés achetés dans le New Jersey doivent couvrir chacun des 10 "avantages essentiels pour la santé» (EHB) à la suite de la loi sur les soins abordables, qui a été adoptée en 2010. L'un de ces 10 EHB nommés est Services de santé mentale et de toxicomanie. Cette catégorie comprend les traitements de santé comportementale. En conséquence, aucun plan entièrement assuré du New Jersey ne peut refuser de couvrir complètement les traitements de santé comportementale.

Parité

De plus, la loi fédérale stipule que lorsque votre régime offre des prestations de santé mentale et comportementale, il doit le faire à parité avec les prestations médicales ou chirurgicales qu'il offre. Vos régimes d'assurance maladie ne peuvent pas appliquer de limitation à leur couverture des prestations de santé comportementale ambulatoire (telles que la thérapie d'analyse comportementale appliquée) si la même limitation ne s'applique pas à la quasi-totalité de la couverture des prestations médicales ou chirurgicales ambulatoires. La loi fédérale qui garantit la parité est la Loi de 2008 sur la parité en matière de santé mentale et l'équité en matière de toxicomanie (MHPAEA).

À ce stade, vous vous demandez peut-être « pourquoi la parité est-elle importante ? » L'exigence de parité garantit que les compagnies d'assurance ne peuvent pas discriminer et offrir moins de couverture pour une condition simplement parce qu'elle affecte la santé mentale ou comportementale d'une personne.

Voici quelques exemples de violations de la MHPAEA

Les politiques suivantes sont des exemples qui, qu'elles soient explicitement écrites dans un plan ou mises en pratique, violeraient l'exigence de parité de la MHPAEA :

  • Le transporteur impose un plafond en dollars à la couverture de l'ABA médicalement nécessaire lorsqu'aucun plafond en dollars n'existe pour la physiothérapie en raison d'une blessure au dos
  • Le porteur exige qu'un parent soit présent ou participe aux séances de thérapie ABA, mais n'exigerait pas la même participation des parents pour un enfant lors de ses séances de chimiothérapie
  • Le transporteur déclare qu'un bénéficiaire n'est couvert que pour un maximum de 100 heures d'ABA par année de régime, lorsqu'aucun plafond d'heures n'existe pour un traitement de dialyse ambulatoire


Exceptions/Considérations :
Les plans de santé sont régis par les lois de l'État dans lequel ils sont délivrés. Si vous avez un employeur dont le siège social se trouve dans un autre État, les informations contenues dans cet article peuvent ne pas s'appliquer à vous. Vous pourrez peut-être obtenir des informations supplémentaires, de l'aide et des ressources auprès de l'agence d'assurance gouvernementale ou du département de protection des consommateurs de cet État.

Besoin d'aide?

Si vous ne savez pas quel type d'assurance maladie vous avez, ou si vous avez d'autres questions sur l'assurance et comment l'utiliser pour couvrir les évaluations diagnostiques de l'autisme ou l'analyse comportementale appliquée, visitez notre centre d'assurance>>

Connectez-vous avec un spécialiste de la ligne d'assistance autisme du New Jersey. Appelez le 800.4.AUTISME ou envoyez un e-mail information@autismnj.org.


 

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