Medicaid : début du traitement

03 mars 2021

Cet article fait partie de notre
Série sur l'assurance maladie et l'autisme.


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Informations essentielles pour les familles

Depuis le 1er avril 2020, NJ FamilyCare couvre les services ABA pour les enfants de la naissance à 21 ans, un avantage très attendu pour les enfants sous Medicaid. Cet article fournit des informations sur la façon dont les familles peuvent accéder à cette prestation pour leur enfant.

Qui est qui

Pour comprendre comment accéder à cet avantage, il est utile de savoir qui est qui.

Votre professionnel de la santé

Professionnel de la santé qualifié (QHP) est un terme d'assurance. Le plus souvent, deux types de professionnels de la santé qualifiés (QHP) sont impliqués. Ce sont souvent deux personnes différentes.

  • A diagnostiquer QHP — Il s'agit d'un médecin ou d'un psychologue qui pose un diagnostic d'autisme et recommande les services ABA.
  • A traitement QHP - Il s'agit de l'analyste du comportement certifié par le conseil d'administration qui élabore, supervise et parfois met en œuvre un plan de traitement.

Recherche de professionnels qualifiés :

  • Réseau de fournisseurs – Chaque MCO maintient son propre réseau de fournisseurs. Consultez le tableau ci-dessous et contactez votre MCO pour les prochaines étapes.

Organisation de soins gérés - MCO

Toutes les familles recevant NJ FamilyCare sont inscrites * dans un Medicaid Managed Care Organization, ou MCO. L'AGC est chargé de fournir tous les traitements ABA médicalement nécessaires par l'intermédiaire de son réseau de fournisseurs.

Les MCO opérant actuellement dans le New Jersey sont :
Etna | Groupe américain | Horizon | Soins de santé unis | BienCare

Chaque MCO a des directives différentes. Pour commencer le processus, trouvez les coordonnées de votre MCO dans le tableau ci-dessous et contactez-le pour obtenir des conseils spécifiques sur la couverture de l'autisme.


*Remarque : Il peut y avoir une période temporaire de couverture de la rémunération à l'acte (FFS) de Medicaid jusqu'à ce que l'inscription au MCO ait lieu. Pour les familles de ce groupe, l'État est responsable de la couverture FFS de tous les services ABA médicalement nécessaires. Pour commencer le processus, contactez Shanique McGowan au 609-433-0264 ou shanique.mcgowan@dhs.state.nj.us.

Étape par Étape

Voici une ventilation simple de ce à quoi s'attendre dans le processus.

La première étape lorsque vous recherchez une couverture Medicaid pour la thérapie ABA consiste toujours à contacter votre MCO. Les coordonnées du MCO sont incluses au bas de cet article.

Diagnostic

Remarque : Si votre enfant a déjà un diagnostic, passez à l'onglet « Évaluation ».

Dans la plupart des cas, un enfant couvert par Medicaid aura besoin d'un diagnostic formel d'autisme avant que son MCO ne couvre l'ABA. Vous devrez obtenir une liste d'évaluateurs de diagnostic (diagnostic QHPs) qui font partie du réseau de votre AGC, obtenir un rendez-vous et obtenir une évaluation.

Autorisation de diagnostic :

Une fois que vous avez assisté au rendez-vous d'évaluation diagnostique de votre enfant, l'AGC autorise un QHP diagnostiqueur à effectuer une évaluation.

Si vous bénéficiez d'un service Medicaid payant (voir l'onglet intitulé « Managed Care Organization - MCO » ci-dessus), aucune autorisation préalable n'est requise pour une évaluation diagnostique jusqu'à ce qu'un MCO soit attribué.

Pour plus d’information :
Lisez ce que le diagnostic implique et télécharge Autism New Jersey's Commencer Ici guide, disponible en anglais et en espagnol.

Délais de rendez-vous :

Même si les listes d'attente pour les évaluations diagnostiques peuvent être longues, il y a des choses que vous pouvez faire pour aidez votre enfant pendant que vous attendez.

Voir l'onglet "Évaluation" pour la prochaine étape.

Évaluation

Si votre enfant a déjà un diagnostic d'autisme, vous devrez trouver un Analyste du comportement certifié par le conseil d'administration (BCBA) qui fait partie du réseau de votre MCO. Semblable à la recherche d'un évaluateur diagnostique, ce processus devrait commencer par communiquer avec le service des membres de l'AGC ou par une recherche sur la page « trouver un médecin » sur son site Web. L'AGC considère que BCBA est le « QHP traitant ».

Autorisation d'évaluation :

L'AGC autorise ensuite le QHP traitant à effectuer une évaluation.

Si vous bénéficiez d'un service Medicaid payant (voir l'onglet intitulé « Managed Care Organization - MCO » ci-dessus), aucune autorisation préalable n'est requise pour une évaluation ABA jusqu'à ce qu'un MCO soit attribué.

Évaluation:
Une fois l'évaluation autorisée, le QHP traitant procède à l'évaluation et soumet un plan de traitement à l'AGC.

Autorisation de traitement : S'il n'y a pas de problème, l'AGC approuve le plan de traitement. Voir l'onglet "Traitement" pour la prochaine étape.

Traitement

Autorisation de traitement : Si le MCO approuve le plan de traitement, votre BCBA peut commencer à fournir une thérapie ABA et peut soumettre ses factures à votre MCO.

Traitement:

  • Livré par – Un QHP traitant ou quelqu'un qui est supervisé par un QHP. Ces professionnels traitants ont des titres de compétence tels que BCBA-D, BCBA, BCaBA, RBT ou un autre technicien.
  • Cibles – Le traitement peut inclure des objectifs spécifiques d'acquisition de compétences et de réduction du comportement dans le but global d'améliorer les compétences de communication, sociales et d'adaptation.
  • Ratio – Le traitement peut être administré 1:1 ou en petits groupes.
  • Participation familiale – L'éducation des parents est encouragée.
  • Localisation – Le traitement peut être dispensé dans le cabinet d'un thérapeute, dans un cadre communautaire ou au domicile de l'enfant.

Pour plus d’information :
Visitez notre site Web pour sur notre blog sur le traitement et l'ABA.


Coordonnées de l'AGC

MCO Coordonnées
Loïse Waigwa
WaigwaL@aetna.com
609.282.8214

Services aux Membres
855.232.3596
Services aux Membres
800.600.4441 
Services aux Membres
800.682.9090
Ligne dédiée NJ DD
877.370.5374

Services aux Membres
800.941.4647
Kim Brown Jones
Kimya.Brown@wellcare.com
tél : 973.274.2141 | C: 862.229.4132

Noralisa Santiago
Noralisa.Santiago@wellcare.com
tél : 973.274.2166 | C : 862.240.2495

Service client
888.453.2534

Besoin d'aide ? Appelez la ligne d'assistance d'Autisme New Jersey au 800.4.AUTISM ou le bureau du service client de Medicaid au 609.588.8522 ou envoyez un e-mail MAHS.ASDinquiries@dhs.nj.gov.

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Publié initialement le 4/21/2020