Exceptions dans le réseau

Le 09 juin 2023

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Exceptions dans le réseau pour les régimes d'assurance-maladie dans le New Jersey

L'article suivant a été rédigé par la New Jersey Association of Health Plans, une association à but non lucratif représentant les principaux régimes de soins de santé commerciaux et Medicaid du New Jersey et couvrant fièrement plus de 7 millions d'habitants du New Jersey, en collaboration avec Autism New Jersey.

Si un membre a du mal à trouver un fournisseur de réseau disponible pour voir ce membre dans un délai raisonnable - ou à une distance raisonnable de son domicile - le membre doit appeler le numéro des services aux membres sur sa carte d'assurance. demander de l'aide. Certains transporteurs peuvent avoir un numéro spécial pour les services de santé comportementale, que le membre peut également essayer. Si le transporteur suggère des fournisseurs de réseau qui ne sont pas disponibles ou situés trop loin, le membre peut envisager de demander ce qu'on appelle une « exception dans le réseau » ou parfois une « exception dans le plan ». Les questions et réponses ci-dessous peuvent fournir des informations générales sur ce processus.

Q1 : Qu'est-ce qu'une "exception dans le réseau ?"

R : Une exception dans le réseau est un moyen pour les Membres d'obtenir que leur assurance maladie paie pour un traitement auprès d'un fournisseur hors réseau dans certaines circonstances spécifiques. Les réglementations du New Jersey exigent qu'un HMO, une société de services ou un assureur (l'un d'entre eux pouvant également être appelé un «transporteur») dispose d'un plan de réseau pour fournir ou organiser des services de soins de santé pour ses inscrits pour des services spécifiés, y compris les services de soins de santé comportementaux (par exemple, NJAC 11:24-5.1(a)).

Cependant, il peut arriver que les services médicaux ne soient pas disponibles au sein du réseau, ne soient pas disponibles dans un délai raisonnable ou ne soient pas disponibles à une distance raisonnable au sein du réseau, comme décrit ci-dessus. Dans de tels cas, si le membre ou le médecin de soins primaires (PCP) du membre a fait des efforts raisonnables pour accéder aux services du réseau et a documenté ces efforts, le membre ou le PCP peut demander que le transporteur accorde ce que l'on appelle un "in-network exception », lorsque le transporteur fournit une couverture pour les services médicaux rendus par un fournisseur hors réseau à un niveau de couverture et de partage des coûts équivalent à celui qui serait appliqué aux mêmes services s'ils étaient rendus par un fournisseur dans le réseau.

Q2 : Comment lancer une demande d'exception dans le réseau ?

R : Chaque opérateur peut avoir ses propres procédures pour l'initiation d'une exception dans le réseau, mais généralement, le membre peut appeler le numéro des services aux membres ou le numéro des services comportementaux du transporteur (le numéro de téléphone figurera sur la carte d'identité). Si un PCP appelle au nom d'un membre, il contacte généralement le service des services aux fournisseurs du transporteur.

La demande d'exception dans le réseau doit être faite avant que les services ne soient rendus et une documentation, comprenant un résumé des efforts qui ont été faits pour accéder aux services requis dans le réseau du Membre, doit être fournie au transporteur au moment de la demande.

Q3 : Quand un opérateur accordera-t-il une exception dans le réseau ?

R : Le membre doit consulter le transporteur. En général, un Membre devra démontrer que :

  1. Le service demandé est un service couvert par le régime d'assurance-maladie du Membre;
  2. Le service est médicalement nécessaire;
  3. Le membre a fait des efforts pour accéder aux services requis dans le réseau sans succès et a documenté ces efforts ; et
  4. Il n'existe aucun fournisseur en réseau dans la zone géographique du Membre ayant la capacité de fournir le service souhaité et de le faire dans un délai raisonnable.

Q4 : Vais-je bénéficier d'une exception dans le réseau s'il y a des fournisseurs disponibles dans mon réseau ?

R : Généralement non. Le processus d'exception dans le réseau n'est pas configuré pour tenir compte des préférences personnelles d'un membre en matière de fournisseurs. Il est plutôt conçu pour fournir un accès si l'accès au réseau n'est pas disponible.

Le Membre devra peut-être prouver qu'il n'y a pas de fournisseurs disponibles sur le réseau, malgré les efforts prompts du transporteur pour obtenir un rendez-vous avec un fournisseur sur le réseau dans les délais et les paramètres de distance indiqués ci-dessus. Ce n'est qu'après que le membre l'a fait et que le transporteur a déterminé que, sur la base de ses efforts infructueux pour obtenir un rendez-vous et de l'examen de la documentation soumise par le membre, le transporteur peut accorder une exception dans le réseau.

Q5 : Une exception réseau est-elle disponible si je me trouve en dehors de la zone de service de mon opérateur ?

R: Non. L'exception de réseau n'est pas disponible pour ceux qui voyagent à l'extérieur de la zone de service approuvée du transporteur, sauf en cas de circonstances émergentes ou urgentes. Ainsi, par exemple, les services non urgents pour une personne voyageant à l'extérieur de la zone de service approuvée du transporteur ne seraient pas admissibles à une exception dans le réseau.

*Il s'agit d'informations générales et non de conseils juridiques. Les avantages de chaque personne sont soumis aux termes, conditions et limitations énoncés dans le contrat ou le certificat du membre et à la loi applicable. Chaque transporteur peut avoir des différences dans la politique administrative.

Publié à l'origine : 3/18/2017
Mise à jour: 6 / 9 / 2023


 

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