Eigenfinanzierte Pläne und ABA
06. Januar 2023
 | Krankenversicherung und Autismus-Reihe. |  |
Eigenfinanzierte Krankenversicherung bedeutet, dass Ihr Arbeitgeber für die Gesundheitskosten seiner Mitarbeiter aufkommt. Zu Beginn jedes Jahres schätzt der Arbeitgeber die Gesundheitskosten aller seiner Mitarbeiter und verlangt, dass jeder versicherte Mitarbeiter jeden Monat einen bestimmten Prämienbetrag auf der Grundlage dieser Schätzung zahlt. Manchmal bezieht der Arbeitgeber eine Versicherungsgesellschaft als „Drittparteiverwalter“ ein, um Ansprüche zu bearbeiten und Zahlungen zu leisten. Die Mittel, die die Kosten tragen, stammen jedoch direkt aus den Mitteln des Arbeitgebers.
Selbstfinanzierte Pläne unterliegen nicht den gleichen staatlichen Gesetzen wie voll versicherte Pläne. Infolgedessen sind sie nicht verpflichtet, die ABA-Therapie für Personen mit Autismus zu übernehmen. Dennoch gibt es noch Hoffnung für Familien, die selbst finanzierte Pläne haben:
- Viele Arbeitgeber schließen die ABA-Therapie freiwillig in ihre selbst finanzierten Versicherungspläne ein.
- Sogar Pläne, die keine ABA-Therapie anbieten, müssen bestimmten Bundesgesetzen folgen, wie ihre Deckung strukturiert ist, und
- Begünstigte wie Sie können weiterhin mit Ihrem Unternehmen, Ihren Kollegen, Ihrer Personalabteilung und Ihrem Leistungsberater zusammenarbeiten, um die ABA-Abdeckung Ihres Plans in den kommenden Jahren zu erweitern.
Ihr selbstfinanzierter Plan könnte die ABA-Therapie abdecken
Mehr als 60 % der selbstfinanzierten Versicherungspläne, die Einwohner von New Jersey abdecken, decken die ABA-Therapie ab. Eine Möglichkeit, herauszufinden, ob Ihr Plan ABA abdeckt, besteht darin, die Zusammenfassung der Leistungen und Deckung (Summary of Benefits and Coverage, SBC) zu lesen. Ein SBC ist eine prägnante und leicht verständliche Aufschlüsselung der Vorteile eines Gesundheitsplans und sollte Ihnen während des offenen Anmeldezeitraums ausgehändigt werden. Wenn Sie Ihre Kopie Ihres SBC verloren haben, können Sie Ihren Personalvertreter um eine neue bitten.
Wenn Ihr SBC nicht ausdrücklich angibt, ob Ihr Plan eine ABA-Therapie abdeckt, sind diese Informationen möglicherweise in Ihrem vollständigen Plandokument enthalten. Arbeitgeber, die selbstfinanzierte Gesundheitspläne anbieten, müssen dennoch ein Plandokument erstellen (oder eine von ihrem Drittanbieter-Administrator (TPA) bereitgestellte Vorlage verwenden). Es handelt sich entweder um ein einzelnes Dokument, das die Vorteile der Pläne umfassend auflistet, oder um eine Vorlage mit einem „Wrap“-Dokument, das die ausdrücklich ausgeschlossenen Deckungsbereiche auflistet.
Lesen Sie Ihren Plan durch! Laut Gesetz sollte die Sprache rund um Planleistungen klar und eindeutig sein. Wenn es nicht klar ist, haben einige Familien ihren Plan erfolgreich abgeschlossen, um ABA zu übernehmen, obwohl diese Behandlung nicht ausdrücklich ausgeschlossen wurde. In jedem Fall können Begünstigte immer noch gegen unzulässige Ablehnungen des Versicherungsschutzes Berufung einlegen. Wenn Ihr Plan keine ABA-Therapie abdeckt, lesen Sie den Abschnitt unten mit dem Titel „Plädoyer für eine erhöhte Abdeckung"
Gesetzliche Anforderungen für eigenfinanzierte Pläne
Während selbst finanzierte Pläne nicht bestimmten staatlichen Gesetzen unterliegen, wie z. B. dem Autismus-Versicherungsmandat, besagt das Bundesgesetz immer noch, dass Ihr Plan psychische und verhaltensbezogene Gesundheit in Parität mit allen medizinischen oder chirurgischen Leistungen bieten muss, die er bietet. Dies bedeutet, dass Ihre Krankenkassen keine Beschränkung der Deckung von ambulanten verhaltensbezogenen Gesundheitsleistungen (wie angewandte Verhaltensanalysetherapie) anwenden können, wenn nicht die gleiche Beschränkung auf im Wesentlichen alle Deckungen für ambulante medizinische oder chirurgische Leistungen angewendet wird. Das Bundesgesetz, das die Parität garantiert, ist das Mental Health Parity and Addiction Equity Act von 2008 (MHPAEA).
Beispiele für MHPAEA-Verstöße
Die folgenden Richtlinien sind Beispiele, die, ob ausdrücklich in einen Plan geschrieben oder in der Praxis ausgeführt, gegen die Paritätsanforderung von MHPAEA verstoßen würden
- Ihr Arbeitgeber oder sein TPA legt eine Dollarobergrenze für die Deckung medizinisch notwendiger ABA fest, wenn keine solche Dollarobergrenze für Physiotherapie aufgrund einer Rückenverletzung besteht
- Ihr Arbeitgeber oder sein TPA verlangt, dass ein Elternteil während der ABA-Therapiesitzungen anwesend ist oder daran teilnimmt, würde jedoch nicht verlangen, dass die gleichen Elternteile während ihrer Chemotherapiesitzungen für ein Kind teilnehmen
- Ihr Arbeitgeber oder sein TPA gibt an, dass ein Anspruchsberechtigter nur für maximal 100 ABA-Stunden pro versichert ist
Plädoyer für eine erhöhte Abdeckung
Wenn Ihr selbst finanzierter Plan die ABA-Therapie nicht abdeckt, gibt es immer noch Hoffnung! Es gibt mehrere Strategien, die Sie anwenden können, um auf die Abdeckung der ABA-Therapie hinzuarbeiten, die Ihr Kind in Zukunft erhalten könnte.
Sprechen Sie mit Ihrem Arbeitgeber, um zu sehen, ob Ihr Leistungsverwalter den Mitarbeiterplan im nächsten Jahr um die ABA-Therapie erweitern kann. Die Deckungsdetails eines selbst finanzierten Plans – einschließlich der Prämienkosten und der abgedeckten Behandlungen – werden vom Arbeitgeber festgelegt. Infolgedessen können Sie möglicherweise überzeugend argumentieren, dass sie die Kostenübernahme für die ABA-Therapie in den Folgejahren einbeziehen.
Sie können auch die Hilfe Ihrer Kollegen in Anspruch nehmen. New-Jersey hat eine der höchsten Raten von Autismus in der Nation. Es besteht eine gute Chance, dass jemand, mit dem Sie arbeiten, auch ein Kind oder ein Familienmitglied mit Autismus hat. Mehrere Personen, die dieselbe Anfrage stellen, könnten Ihnen zusätzliche Verhandlungsmacht bei der Kommunikation mit Ihrem Arbeitgeber verschaffen.
Es kann Ihnen gelingen, Ihren Arbeitgeber davon zu überzeugen, dass die zusätzlichen Kosten für die Aufnahme einer ABA-Abdeckung in einen selbstversicherten Krankenversicherungsplan oft so niedrig sind wie die Erhöhung des Prämienpreises für jedes Mitglied um 1 USD pro Monat, die Kosten für eine einzelne Familie jedoch ohne Deckung kann finanziell verheerend sein.
Weitere Informationen und Ressourcen finden Sie auf unserer Seite zur Behandlung, in unserem eigenen Informationsblatt zu Autism New Jersey ABA und im Autism Speaks Self-Funded Employer Toolkit.
Wenn der Plan Ihres Arbeitgebers ABA nicht abdeckt, finden Sie hier weitere Optionen, die Sie prüfen können:
- Informieren Sie sich über Möglichkeiten der finanziellen Unterstützung: Während Sie daran arbeiten, ABA in den folgenden Planjahren abzusichern, können Sie sich an den Hilfsfonds für katastrophale Krankheiten bei Kindern wenden. )The Fund – bietet finanzielle Hilfe für Familien in New Jersey, die von den Arztrechnungen eines Kindes überfordert sind. Sie erstatten Familien, die 10 % ihres Einkommens (sowie 15 % jedes Einkommens über 100,000 US-Dollar) für die Arztrechnungen eines Kindes während eines Zeitraums von 12 Monaten ausgeben, sofern diese Kosten nicht durch eine Versicherung gedeckt sind. Diese Rechnungen können die Zahlung für die ABA-Therapie beinhalten.
- Kaufen Sie einen Plan nur für Kinder: Sie können auch versuchen, über den Krankenversicherungsmarkt des Bundesstaates New Jersey einen voll versicherten Plan nur für Kinder abzuschließen. Informationen zum Kauf eines Plans nur für Kinder finden Sie in unserem Artikel. Krankenversicherungspläne nur für Kinder >>
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Wenn Sie nicht herausfinden können, welche Art von Krankenversicherung Sie haben, oder wenn Sie andere Fragen zu Versicherungen und deren Verwendung haben, um Autismus-Diagnosebewertungen oder angewandte Verhaltensanalysen abzudecken, besuchen Sie unseren Versicherungs-Hub>>
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