Prompt Pay Law: Rechtzeitige Zahlungen erhalten
16. September 2017
 | Krankenversicherung und Autismus-Reihe. |  |
Anbieter und Eltern von Kindern mit Autismus-Spektrum-Störungen sehen sich manchmal mit erheblichen Verzögerungen bei der Zahlung ihrer Ansprüche auf Therapieleistungen konfrontiert, die durch staatliche Gesetze vorgeschrieben sind. Das Gesetz von New Jersey bietet Familien und Anbietern unter diesen Umständen Schutz, solange der Versicherungsplan vom Bundesstaat New Jersey reguliert wird.
Sofortige Zahlung für „saubere Forderungen“
Das New Jersey Recht auf sofortige Bezahlung verlangt von den Zahlern, „saubere Forderungen“ unverzüglich zu zahlen. Ein „sauberer Anspruch“ ist ein Anspruch: (a) für eine versicherte Dienstleistung, die einem versicherten Versicherten erbracht wird; (b) alle korrekten Informationen enthalten, die der Zahler zur Bearbeitung des Anspruchs benötigt; (c) das keine besondere Behandlung erfordert; und (d) der Zahler nicht vernünftigerweise annimmt, dass die Übermittlung in betrügerischer Absicht erfolgt ist.
Darüber hinaus müssen die Zahler den Anbietern und Teilnehmern ihre erforderliche Liste mit „der Art von Informationen und Unterlagen, die mit einem Anspruch eingereicht werden müssen, einschließlich eines Standardantragsformulars und aller anderen Anforderungen für die Einreichung von Ansprüchen“ zur Verfügung stellen.
Zulässige Zeitrahmen
Sobald ein sauberer Anspruch eingereicht wurde, verlangt das Gesetz von New Jersey, dass die Zahler gemäß den folgenden Zeitrahmen zahlen:
- Bei elektronischer Einreichung 30 Kalendertage nach Erhalt der Forderung.
- Bei Übermittlung auf anderem Wege als elektronisch (z. B. per Post) 40 Kalendertage nach Eingang des Anspruchs.
Die gleichen Fristen gelten, sobald fehlende Informationen angefordert und einem Zahler zur Verfügung gestellt werden. Zahler sind auch verpflichtet, den unbestrittenen Teil einer Forderung zu zahlen, während sie auf Unterlagen warten oder den Rest einer Forderung anfechten. Zahlungen gelten als geleistet ab:
- Das Datum, an dem der Scheck in einem ordnungsgemäß adressierten, frankierten Umschlag per Post verschickt wurde;
- Wenn nicht per Post zugestellt, am Tag der Zustellung eines Wechsels oder eines anderen gültigen Instruments, das einer Zahlung entspricht.
Obwohl die Anhängigkeit eines Anspruchs keine Streitigkeit oder Ablehnung darstellt, müssen die Zahler gemäß den Vorschriften innerhalb von 30 bis 40 Kalendertagen nach Erhalt des Anspruchs (je nachdem, wie sie eingereicht werden) sowohl die versicherte Person als auch den Leistungserbringer über die Grundlage für informieren seine Entscheidung abzulehnen oder anzufechten und in die Mitteilung aufzunehmen:
- Die Identifizierung und Erläuterung aller Gründe für die Ablehnung oder den Streit;
- Wenn eine Forderung abgelehnt wird, weil sie nicht in das Forderungssystem eingegeben werden kann, alle Gründe, warum sie nicht eingegeben werden kann.
Zusätzliche Anbieterschutzmaßnahmen
Anbieter, die Ansprüche elektronisch einreichen, sind darüber hinaus durch die Gesetze von New Jersey geschützt. Zum Beispiel:
- Wenn ein solcher Anspruch ganz oder teilweise nicht entschieden werden kann, weil die erforderlichen Daten fehlen, muss der Zahler den Anbieter innerhalb von 7 Tagen elektronisch benachrichtigen und alle erforderlichen Informationen genau anfordern.
- Zahler müssen den Erhalt einer elektronischen Forderung von einem Anbieter spätestens 2 Werktage nach Eingang der Forderung bestätigen.
Wenn ein Zahler eine Forderung ganz oder teilweise bestreitet oder bestreitet und die Mitteilung nicht innerhalb der erforderlichen Fristen und in der erforderlichen Weise übermittelt, gilt die Forderung als überfällig und der Zahler ist verpflichtet, 12 % Zinsen pro Jahr zu zahlen, die danach anfallen Ablauf der 30- oder 40-tägigen Zahlungsfrist (je nach elektronischer oder postalischer Übermittlung).
Plandokumente und Anbieterverträge enthalten relevante Bestimmungen, die die Pflichten des Zahlers zur rechtzeitigen Zahlung von Forderungen festlegen. Gemäß den Plandokumenten und dem Gesetz können Teilnehmer und Anbieter im Zusammenhang mit verspäteten Schadenszahlungen Einspruch einlegen und/oder Beschwerden bei den Kostenträgern einreichen. Wenn der Plan den Gesetzen von New Jersey unterliegt, können Teilnehmer und Anbieter auch eine Beschwerde beim New Jersey Department of Banking and Insurance (DOBI) einreichen, um Untersuchungen und Maßnahmen zu fordern und Verstöße gegen Gesetze und Vorschriften zu identifizieren. Informationen zur Prompt-Pay-Regelung und wie eine Beschwerde bei der zuständigen Aufsichtsbehörde einzureichen mit dem Staat ist auf der DOBI-Website.
Das wegnehmen:
Schritt 1:
Bestätigen Sie, dass der Versicherungsplan den Gesetzen des Bundesstaates New Jersey unterliegt, indem Sie: (a) den Versicherer kontaktieren; (b) Überprüfung der Plandokumente auf externe Berufungsrechte gegenüber DOBI; und (c) Überprüfung der Versicherungskarte, die angeben sollte, ob es sich um einen selbst finanzierten oder selbst versicherten Plan handelt, wenn sie von einem Unternehmen oder Unternehmen mit Sitz in New Jersey ausgestellt wurde.
Schritt 2:
Wenn der Plan den Gesetzen von New Jersey unterliegt:
- Senden Sie saubere Anträge gemäß den Richtlinien des Zahlers und bewahren Sie Kopien aller eingereichten Dokumente auf.
- Verfolgen Sie, wann Ansprüche eingereicht werden – speichern Sie elektronische Bestätigungen, Rückscheine und Faxbestätigungen;
- Dokumentieren Sie das Fälligkeitsdatum der Schadenzahlung: 30 Tage (elektronisch) oder 40 Tage (Post);
- Schreiben Sie nach Ablauf der Zahlungsfrist an den Zahler und fordern Sie die Zahlung und die Zinsen unter Berufung auf das entsprechende Gesetz an.
- Wenn der Zahler argumentiert, dass er weitere 30 bis 40 Tage Zeit hat, um die Forderungen zu bezahlen, wenn sein Fehler die Verzögerung verursacht hat, behaupten Sie, dass die Gesetze zur sofortigen Zahlung eine beschleunigte Zahlung und Zinsen erfordern;
- Wenn der Zahler nach 2-4 Wochen immer noch nicht zahlt, erwägen Sie, ein Schreiben eines Anwalts zu senden, und reichen Sie dann ein Berufungs- und/oder Beschwerdeschreiben an den Versicherer ein, in dem Sie auf die Verpflichtung des Zahlers hinweisen, Ansprüche nach dem Recht von New Jersey, dem Plan oder dem Anbieter unverzüglich zu zahlen Vertrag. Fügen Sie die Forderungen, zugehörige EOBs, Dokumente, die den Eingang der Forderung bestätigen, und Versuche zur Klärung des Problems bei und artikulieren Sie den Zeitplan und die Verstöße klar;
- Erwägen Sie, eine schriftliche Beschwerde bei DOBI einzureichen, um eine Untersuchung und Durchsetzungsmaßnahme zu fordern, und fügen Sie relevante Dokumente bei;
- Wenn die Verzögerung medizinische Notwendigkeiten oder Probleme bei der Überprüfung der Nutzung betrifft, ziehen Sie nach Erschöpfung der Einsprüche einen Rechtsstreit oder eine externe Überprüfung durch DOBIs Independent Health Care Appeals Program in Betracht.
- Netzwerkanbieter sollten die Streitbeilegungsanforderungen ihres Vertrages erfüllen und, wenn nicht auf ein Schiedsverfahren beschränkt:
- Wenn die Verzögerung Fragen der medizinischen Notwendigkeit/Nutzungsüberprüfung betrifft, ziehen Sie nach Erschöpfung der internen Rechtsbehelfe einen Rechtsstreit oder einen externen Rechtsbehelf in Betracht;
- Wenn die Verzögerung andere Probleme als medizinische Notwendigkeiten betrifft, erwägen Sie einen Rechtsstreit oder ein Schiedsverfahren durch das New-Jersey-Programm zur Zahlung unabhängiger Ansprüche, ein von DOBI verwaltetes Programm, das Anbietern zur Verfügung steht, um diese Probleme zeitnah und ohne die Kosten eines Rechtsstreits zu entscheiden.
Über den Autor
Die Tätigkeit von Jodi Bouer konzentriert sich auf die Vertretung von Anbietern und Menschen mit Behinderungen in ihren Streitigkeiten mit Versicherungsträgern. Frau Bouer verfügt über langjährige Erfahrung im Versicherungsschutzrecht. Über 12 Jahre arbeitete sie als Rechtsanwältin im Versicherungsrecht für einige der großen Anwaltskanzleien in New Jersey und dann als interne Versicherungsberaterin für die Versicherungsgruppe CNA. Sie hat auch Versicherungsrecht an der Seton Hall Law School gelehrt. Sie ist geschäftsführende Gesellschafterin von Bouer Law LLC und konzentriert sich auf die Vertretung von Versicherungsnehmern, Anbietern und Versicherungsfachleuten im Streben nach Krankenversicherungsschutz für Menschen mit Behinderungen.
