Behandlung, wenn Sie sie brauchen
18. Januar 2022
Eintreten für eine rechtzeitige Abdeckung von ABA durch Medicaid
 | Krankenversicherung und Autismus-Reihe. |  |
Über das NJ FamilyCare-Programm deckt New Jersey Medicaid die medizinisch notwendige ABA-Therapie für Kinder ab EPSDT-Vorteil. Dennoch kann es für Familien schwierig sein, einen Verhaltensanalytiker im Netzwerk ihres MCO in der Nähe ihres Wohnorts zu finden. Selbst wenn sie einen Verhaltensanalytiker im Netzwerk finden, können sich die Wartelisten für neue Kunden auf Wochen oder Monate erstrecken.
Wie viele Eltern, die diesen Artikel lesen, bereits wissen werden, können die Bedürfnisse von Menschen mit Autismus einzigartig und komplex sein und jeden Aspekt ihres Lebens beeinflussen. Oft gibt es für sie viel zu lernen, und die Zeit drängt. Tatsächlich zeigen jahrzehntelange Forschung deutlich bessere Ergebnisse für Kinder, die an einer frühen und intensiven Intervention teilnehmen. Monatelanges Warten auf den Beginn der ABA kann die Symptome von Autismus verschlimmern, der Person die Möglichkeit nehmen, neue Fähigkeiten zu erwerben, und ihre Langzeitprognose beeinflussen. Aus diesen Gründen gibt es Grenzen für die Zeit, die Familien vernünftigerweise erwarten müssen, auf eine medizinisch notwendige Behandlung zu warten.
Angemessene Schnelligkeit – Legale Definition
Das Code of Federal Regulations (42 CFR § 435.930) stellt klar, dass eine Agentur, die Medicaid bereitstellt, dies „sofort für die Begünstigten ohne Verzögerung durch die Verwaltungsverfahren der Agentur“ tun muss. Es gibt zwar keine klare gesetzliche Regelung oder Norm darüber, wie lange es dauern sollte, bis Dienstleistungen in Anspruch genommen werden, aber die sich herauskristallisierende Richtlinie lautet, dass Dienstleistungen „angemessen zeitnah“ erbracht werden sollten.
Im Laufe der Jahre haben Gerichte ihr Bestes getan, um die von den Gesetzgebern der Bundesstaaten festgelegte Sprache zu interpretieren und dieses Konzept zu konkretisieren, um die Frage „Wie lang ist zu lang?“ zu beantworten. Zum Beispiel bei einem Bundesgerichtsentscheid Ab 1998 befanden mehrere Richter, dass Verzögerungen von mehreren Jahren „weit außerhalb des Bereichs der Zumutbarkeit“ liegen. Während dieser Fall nur in Florida, Georgia und Alabama gilt, bleibt er anderswo im Land, einschließlich hier in New Jersey, überzeugend und gibt der Idee, was angemessen schnell bedeutet, einen hilfreichen Kontext.
Angemessene Schnelligkeit – Praktisch gesprochen
Kurz gesagt, je länger eine Person auf die Behandlung warten muss, desto unangemessener wird diese Zeitspanne. Eine Warteliste von einigen Wochen kann angemessen sein, eine Warteliste von mehr als einem Monat jedoch nicht.
Ein wichtiger Weg, wie Eltern das Konzept der angemessenen Schnelligkeit anwenden können, wenn sie sich für eine Deckung einsetzen, besteht darin, die Prognose ihres Kindes zu betrachten. Wenn eine Verzögerung der Behandlung die Prognose eines Kindes beeinflusst, ist dies keine angemessene Zeit, um auf die Behandlung zu warten.
Angemessene Schnelligkeit für Sie arbeiten lassen
Wenn ein Elternteil mit einem Vertreter der Abteilung für Mitgliederdienste eines MCO spricht, sollte ein Elternteil:
- Beschreiben Sie die Probleme, die sie in Bezug auf einen angemessen schnellen Zugang zur medizinisch notwendigen Behandlung ihres Kindes haben
- Listen Sie die Schritte auf, die sie bereits unternommen haben, um einen Anbieter zu finden und mit ihm zusammenzuarbeiten. Verfolgen Sie zum Beispiel, wann Sie:
- forderte vom MCO die Namen der netzwerkinternen Verhaltensanalysten an
- rief jeden dieser Anbieter an
- aufgezeichnet, wann sie auf Wartelisten gesetzt werden und wie lange ihr Kind voraussichtlich warten muss, bevor es mit der Behandlung beginnt
Bei Bedarf kann ein Elternteil auch:
- Erinnern Sie den Vertreter an die gesetzliche Verantwortung des MCO, angemessen unverzüglich Zugang zu medizinisch notwendiger Behandlung gemäß dem Code of Federal Regulations zu gewähren
- Beschreiben Sie, auf welche Weise die Prognose ihres Kindes unter der Zeit leiden kann, die erwartet wird, dass sie auf den Zugang zur Behandlung warten
- Fordern Sie an, mit einem Vorgesetzten zu sprechen, wenn der Vertreter nicht hilfreich ist oder nicht reagiert
Wir sind hier um zu helfen
Die Vorschriften, Richtlinien und Gesetze zur Krankenversicherung ändern sich schnell. Die verfügbare Finanzierung für die Behandlung von Autismus – sowohl im Rahmen der kommerziellen Krankenversicherung als auch im Rahmen von Medicaid – hat sich in den letzten Jahren stark ausgeweitet. Autismus New Jersey 800.4.AUTISMUS-Hotline Spezialisten helfen Ihnen gerne dabei, zu verstehen, welche Deckung für Ihr Kind verfügbar ist, und lösen Versicherungs- oder Erstattungsprobleme, die Sie möglicherweise mit Ihrem Dienstanbieter oder MCO/Versicherungsunternehmen haben.
Wenn Sie Schwierigkeiten haben, wissen Sie, dass Sie nicht allein sind. Der begrenzte Anbieterpool ist ein landesweites Problem und wirkt sich auf viele Familien aus. Autismus New Jerseys 800.4. Die AUTISM Helpline unterstützt Familien regelmäßig bei Versicherungsproblemen, und unser Team für öffentliche Ordnung setzt sich weiterhin strategisch für landesweite Lösungen ein, die die Erstattungssätze und den Anbieterpool erhöhen, um den Zugang zu rechtzeitiger Behandlung zu verbessern.
Dieser Artikel wird ermöglicht durch die New Jersey State Bar Foundation und deren Co-Sponsoring unseres Outreach- und Bildungsprogramms, Von Medicaid finanzierte Autismusbehandlung: Ihre Rechte kennen und geltend machen.
Dieses Projekt wird von der New Jersey State Bar Foundation mitfinanziert und durch die Finanzierung durch den IOLTA Fund der Anwaltskammer von New Jersey ermöglicht. Für weitere Informationen über die anderen rechtsbezogenen Aktivitäten der Stiftung rufen Sie bitte 800.FREE.LAW an oder besuchen Sie die Stiftung unter njsbf.org.
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