Samofinansujące się plany i ABA
06 stycznia 2023 r.
 | Seria ubezpieczeń zdrowotnych i autyzmu. |  |
Samofinansujące się ubezpieczenie zdrowotne oznacza, że pracodawca pokrywa koszty opieki zdrowotnej swoich pracowników. Na początku każdego roku pracodawca oszacuje wszystkie koszty opieki zdrowotnej swoich pracowników i poprosi, aby każdy objęty ubezpieczeniem pracownik płacił co miesiąc określoną kwotę składki na podstawie tych szacunków. Czasami pracodawca angażuje firmę ubezpieczeniową jako „zewnętrznego administratora” do przetwarzania roszczeń i dokonywania płatności. Jednak środki, które pokrywają koszty, pochodzą bezpośrednio ze środków pracodawcy.
Plany samofinansujące się nie podlegają tym samym przepisom stanowym, co plany w pełni ubezpieczone. W rezultacie nie są zobowiązani do pokrywania kosztów terapii ABA dla osób z autyzmem. Niemniej jednak wciąż jest nadzieja dla rodzin, które mają plany samofinansujące się:
- Wielu pracodawców dobrowolnie włącza terapię ABA do swoich samofinansujących się planów ubezpieczeniowych,
- Nawet plany, które nie oferują terapii ABA, muszą być zgodne z pewnymi przepisami federalnymi dotyczącymi struktury ich zasięgu i
- Beneficjenci tacy jak Ty nadal mogą współpracować z Twoją firmą, współpracownikami, działem HR i doradcą ds. świadczeń, aby rozszerzyć zakres Twojego planu ABA w przyszłych latach.
Twój samofinansujący się plan może obejmować terapię ABA
Ponad 60% samofinansujących się planów ubezpieczeniowych, które obejmują mieszkańców New Jersey, obejmuje terapię ABA. Jednym ze sposobów sprawdzenia, czy Twój plan obejmuje ABA, jest przejrzenie Podsumowania świadczeń i zakresu ubezpieczenia (SBC). SBC to zwięzły i łatwy do zrozumienia podział korzyści płynących z planu zdrowotnego, który powinien zostać Ci przekazany w okresie otwartej rejestracji. Jeśli zgubiłeś swoją kopię SBC, możesz poprosić swojego przedstawiciela HR o kolejną.
Jeśli twój SBC nie określa wyraźnie, czy twój plan obejmuje terapię ABA, informacja ta może znajdować się w twoim pełnym dokumencie planu. Pracodawcy oferujący samofinansujące się plany zdrowotne muszą nadal tworzyć dokument planu (lub korzystać z szablonu dostarczonego przez zewnętrznego administratora (TPA)). Będzie to albo pojedynczy dokument, który wyczerpująco wymienia korzyści płynące z planów, albo szablon z dokumentem „ogólnym”, który zawiera listę obszarów objętych, które są wyraźnie wyłączone.
Przeczytaj swój plan! Zgodnie z prawem język dotyczący świadczeń z planu powinien być jasny i jednoznaczny. Kiedy nie jest to jasne, niektórym rodzinom udało się uzyskać plan pokrycia ABA, gdy to leczenie nie zostało wyraźnie wykluczone. Tak czy inaczej, beneficjenci nadal mogą odwołać się od niewłaściwej odmowy pokrycia. Jeśli Twój plan nie obejmuje terapii ABA, zapoznaj się z poniższą sekcją zatytułowaną „Opowiadanie się za zwiększeniem zasięgu".
Wymogi prawne dotyczące planów samofinansujących się
Chociaż plany samofinansujące się nie podlegają niektórym przepisom stanowym, takim jak mandat ubezpieczenia autyzmu, prawo federalne nadal stanowi, że twój plan musi oferować zdrowie psychiczne i behawioralne na równi z wszelkimi oferowanymi korzyściami medycznymi lub chirurgicznymi. Oznacza to, że twoje plany ubezpieczenia zdrowotnego nie mogą nakładać ograniczeń na ambulatoryjne behawioralne świadczenia zdrowotne (takie jak terapia Stosowanej Analizy Zachowania), jeśli to samo ograniczenie nie ma zastosowania do zasadniczo wszystkich świadczeń ambulatoryjnych lub chirurgicznych. Prawo federalne gwarantujące parytet to tzw Ustawa o parytecie zdrowia psychicznego i równości uzależnień z 2008 r. (MHPAEA).
Przykłady naruszeń MHPAEA
Poniższe zasady są przykładami, które niezależnie od tego, czy zostały wyraźnie zapisane w planie, czy przeprowadzone w praktyce, naruszyłyby wymóg parytetu MHPAEA
- Twój pracodawca lub jego TPA nakłada limit dolara na ubezpieczenie niezbędnego z medycznego punktu widzenia ABA, gdy taki limit dolara nie istnieje na fizjoterapię z powodu urazu pleców
- Twój pracodawca lub jego TPA wymaga, aby rodzic był obecny lub uczestniczył w sesjach terapii ABA, ale nie wymagałby takiego samego udziału rodzica dla dziecka podczas sesji chemioterapii
- Twój pracodawca lub jego TPA oświadcza, że beneficjent jest objęty ubezpieczeniem maksymalnie przez 100 godzin ABA na
Opowiadanie się za zwiększeniem zasięgu
Jeśli Twój samofinansujący się plan nie obejmuje terapii ABA, wciąż jest nadzieja! Istnieje kilka strategii, które możesz zastosować, aby pracować nad pokryciem terapii ABA, którą Twoje dziecko może otrzymać w przyszłości.
Porozmawiaj ze swoim pracodawcą, aby sprawdzić, czy administrator świadczeń może rozszerzyć plan pracowniczy w przyszłym roku o terapię ABA. Szczegóły ubezpieczenia samofinansującego się planu – w tym koszty składek i rodzaje leczenia – są ustalane przez pracodawcę. W rezultacie możesz być w stanie przedstawić przekonujące argumenty za włączeniem terapii ABA w kolejnych latach.
Możesz również skorzystać z pomocy swoich współpracowników. New Jersey ma jeden z najwyższych wskaźników autyzmu w kraju. Istnieje duże prawdopodobieństwo, że ktoś, z kim pracujesz, ma również dziecko lub członka rodziny z autyzmem. Więcej osób składających ten sam wniosek może dać ci dodatkową siłę przetargową podczas komunikowania się z pracodawcą.
Być może uda ci się przekonać swojego pracodawcę, że chociaż dodatkowe koszty włączenia ubezpieczenia ABA do samoubezpieczonego planu zdrowotnego są często tak niskie, jak zwiększenie ceny składki dla każdego członka o 1 USD miesięcznie, to koszty dla jednej rodziny bez pokrycie może ponieść, może być katastrofalne finansowo.
Więcej informacji i zasobów można znaleźć na naszej stronie poświęconej leczeniu, w naszym własnym arkuszu informacyjnym ABA z autyzmem w New Jersey oraz w Zestawie narzędzi dla pracodawców z autyzmem mówi samofinansujący się.
Jeśli plan Twojego pracodawcy nie obejmuje ABA, oto inne opcje do zbadania:
- Zapoznaj się z opcjami pomocy finansowej: Podczas gdy pracujesz nad objęciem ubezpieczeniem ABA w kolejnych latach planu, możesz zwrócić się o pomoc do funduszu pomocy ofiarom katastrofalnej choroby u dzieci. )Fundusz – zapewnia pomoc finansową rodzinom z New Jersey przytłoczonym rachunkami za leczenie dziecka. Zwracają one rodzinom, które wydają 10% swoich dochodów (a także 15% wszelkich dochodów powyżej 100,000 12 USD) na rachunki medyczne dziecka w okresie XNUMX miesięcy, o ile wydatki te nie są pokrywane przez ubezpieczenie. Rachunki te mogą obejmować opłatę za terapię ABA.
- Kup plan tylko dla dzieci: Możesz także spróbować kupić w pełni ubezpieczony plan tylko dla dzieci za pośrednictwem rynku ubezpieczeń zdrowotnych stanu New Jersey. Aby uzyskać informacje na temat zakupu planu tylko dla dziecka, zobacz nasz artykuł, Plany ubezpieczenia zdrowotnego tylko dla dzieci >>
Potrzebuję pomocy?
Jeśli nie możesz dowiedzieć się, jaki rodzaj ubezpieczenia zdrowotnego posiadasz lub masz inne pytania dotyczące ubezpieczenia i sposobu jego wykorzystania w celu pokrycia kosztów oceny diagnostycznej autyzmu lub stosowanej analizy zachowania, odwiedź nasze centrum ubezpieczeń>>
Połącz się ze specjalistami infolinii ds. autyzmu w New Jersey. Zadzwoń na infolinię 800.4.AUTISM lub wyślij e-mail info@autismnj.org.
