Ustawa o szybkich wypłatach: Uzyskiwanie terminowych płatności
16 września 2017 r.
 | Seria ubezpieczeń zdrowotnych i autyzmu. |  |
Czasami usługodawcy i rodzice dzieci z zaburzeniami ze spektrum autyzmu napotykają znaczne opóźnienia w wypłacie roszczeń za usługi terapeutyczne wymagane przez prawo stanowe. Prawo New Jersey zapewnia rodzinom i usługodawcom ochronę w takich okolicznościach, o ile plan ubezpieczeniowy jest regulowany przez stan New Jersey.
Szybka płatność za „czyste roszczenia”
New Jersey Prawo natychmiastowej zapłaty wymaga od płatników niezwłocznego zapłacenia „czystych roszczeń”. „Roszczenie czyste” to roszczenie: (a) dotyczące usługi objętej ubezpieczeniem świadczonej na rzecz ubezpieczonego objętego ubezpieczeniem; (b) zawierające wszystkie prawidłowe informacje potrzebne płatnikowi do rozpatrzenia roszczenia; c) który nie wymaga specjalnego traktowania; oraz (d) płatnik nie uważa w sposób uzasadniony, że został złożony w sposób nieuczciwy.
Ponadto płatnicy muszą udostępnić dostawcom i uczestnikom swoją wymaganą listę „rodzajów informacji i dokumentacji, które należy przedłożyć wraz z roszczeniem, w tym standardowy formularz roszczenia i wszelkie inne wymagania dotyczące składania roszczenia”.
Dopuszczalne ramy czasowe
Po złożeniu czystego roszczenia, prawo stanu New Jersey wymaga od płatników zapłaty zgodnie z następującymi ramami czasowymi:
- W przypadku złożenia wniosku drogą elektroniczną, 30 dni kalendarzowych od otrzymania wniosku.
- W przypadku złożenia w inny sposób niż elektroniczny (np. pocztą), 40 dni kalendarzowych od otrzymania roszczenia.
Te same ramy czasowe mają zastosowanie po zażądaniu brakujących informacji i ich przekazaniu płatnikowi. Płatnicy są również zobowiązani do zapłaty bezspornej części roszczenia, czekając na dokumentację lub kwestionując pozostałą część roszczenia. Płatności uważa się za dokonane w dniu:
- Data umieszczenia czeku w przesyłce pocztowej w odpowiednio zaadresowanej kopercie opłaconej z dołu;
- Jeśli nie zostanie wysłany, w dniu dostarczenia projektu lub innego ważnego instrumentu równoważnego płatności.
Chociaż oczekujące roszczenie nie stanowi sporu ani odmowy, zgodnie z przepisami płatnicy powinni, w ciągu 30 do 40 dni kalendarzowych od otrzymania roszczenia (w zależności od sposobu ich złożenia), powiadomić zarówno osobę objętą ubezpieczeniem, jak i dostawcę o podstawie swoją decyzję o odmowie lub zakwestionowaniu i umieszczeniu w zawiadomieniu:
- Identyfikacja i wyjaśnienie wszystkich powodów odmowy lub sporu;
- Jeśli reklamacja zostanie odrzucona, ponieważ nie można jej wprowadzić do systemu reklamacyjnego, to wszystkie powody, dla których nie można jej wprowadzić.
Dodatkowe zabezpieczenia dostawcy
Dostawcy składający roszczenia drogą elektroniczną są dodatkowo chronieni przez prawo stanu New Jersey. Na przykład:
- Jeżeli całość lub część takiego roszczenia nie może zostać rozstrzygnięta z powodu braku wymaganych danych, płatnik zobowiązany jest w ciągu 7 dni powiadomić dostawcę drogą elektroniczną i zażądać szczegółowo wszelkich wymaganych informacji.
- Płatnicy muszą potwierdzić otrzymanie wniosku elektronicznego od dostawcy nie później niż 2 dni robocze od otrzymania wniosku.
Jeżeli płatnik odrzuci lub zakwestionuje roszczenie w całości lub w części i nie dostarczy zawiadomienia w wymaganym terminie i w wymagany sposób, roszczenie uważa się za przeterminowane, a płatnik jest zobowiązany do zapłaty odsetek w wysokości 12% rocznie, naliczanych po Upływa 30 lub 40 dniowy termin płatności (w zależności od przesłania e-mailem lub pocztą).
Dokumenty planu i umowy z dostawcami zawierają odpowiednie postanowienia określające zobowiązania płatników do terminowego regulowania roszczeń. Zgodnie z dokumentami planu i przepisami prawa, uczestnicy i dostawcy mogą odwoływać się i/lub składać skargi do płatników dotyczące opóźnionych płatności roszczeń. Jeśli plan podlega prawu stanu New Jersey, uczestnicy i dostawcy mogą również złożyć skargę do Departamentu Bankowości i Ubezpieczeń stanu New Jersey (DOBI), żądając przeprowadzenia dochodzenia i podjęcia działań oraz zidentyfikowania naruszeń ustawowych i regulacyjnych. Informacje na temat zasady szybkiej zapłaty I jak złożyć skargę ze stanem znajduje się na stronie DOBI.
Na wynos:
Krok 1:
Potwierdź, że plan ubezpieczenia jest regulowany przez prawo stanu New Jersey poprzez: (a) kontakt z ubezpieczycielem; (b) przegląd dokumentów planu pod kątem praw do zewnętrznych odwołań do DOBI; oraz (c) sprawdzenie karty ubezpieczeniowej, która powinna określać, czy jest to plan samofinansujący się, czy ubezpieczony, jeśli została wystawiona przez firmę lub firmę z siedzibą w New Jersey.
Krok 2:
Jeśli plan jest regulowany przez prawo stanu New Jersey:
- Przesyłaj czyste roszczenia zgodnie z wytycznymi płatnika i przechowuj kopie wszystkich przedłożonych dokumentów;
- Śledź, kiedy zgłaszane są roszczenia – zachowuj potwierdzenia elektroniczne, pokwitowania zwrotu i potwierdzenia faksem;
- Udokumentuj termin płatności roszczenia: 30 dni (elektronicznie) lub 40 dni (poczta);
- Po upływie terminu płatności napisz do płatnika żądając zapłaty i odsetek, powołując się na odpowiednie prawo;
- Jeżeli płatnik twierdzi, że ma kolejne 30 do 40 dni na zapłatę roszczeń, w przypadku gdy jego błąd spowodował opóźnienie, należy stwierdzić, że przepisy dotyczące szybkiej zapłaty wymagają przyspieszonej płatności i odsetek;
- Jeśli po 2-4 tygodniach płatnik nadal nie zapłaci, rozważ wysłanie listu od prawnika, a następnie złóż odwołanie i/lub pismo reklamacyjne do ubezpieczyciela, odnosząc się do obowiązku płatnika do niezwłocznej zapłaty roszczeń zgodnie z prawem New Jersey, planem lub dostawcą kontrakt. Dołącz roszczenia, powiązane EOB, dokumenty potwierdzające otrzymanie roszczenia i próby wyjaśnienia problemu oraz jasno określ harmonogram i naruszenia;
- Rozważ złożenie pisemnej skargi do DOBI z prośbą o wszczęcie dochodzenia i działania egzekucyjnego, dołączając odpowiednie dokumenty;
- Jeśli opóźnienie wiąże się z koniecznością medyczną lub sprawami związanymi z przeglądem użytkowania, po wyczerpaniu odwołań należy rozważyć postępowanie sądowe lub kontrolę zewnętrzną w ramach Programu Odwołań Niezależnej Opieki Zdrowotnej DOBI.
- Dostawcy sieci powinni przestrzegać wymogów dotyczących sporów zawartych w umowie, a jeśli nie ograniczać się do arbitrażu:
- Jeżeli opóźnienie obejmuje kwestie dotyczące konieczności medycznej/kontroli wykorzystania, po wyczerpaniu wewnętrznych odwołań należy rozważyć postępowanie sądowe lub odwołanie zewnętrzne;
- Jeśli opóźnienie dotyczy kwestii innych niż konieczność medyczna, rozważ postępowanie sądowe lub arbitraż za pośrednictwem Program New Jersey dla niezależnych wypłat odszkodowań, program administrowany przez DOBI dostępny dla dostawców usług w celu terminowego rozstrzygania tych kwestii bez kosztów postępowania sądowego.
O autorze
Praktyka Jodi Bouer skupia się na reprezentowaniu usługodawców i osób niepełnosprawnych w sporach z ubezpieczycielami. Pani Bouer posiada bogate doświadczenie w zakresie prawa ochrony ubezpieczeniowej. Przez ponad 12 lat pracowała jako prawnik ds. ubezpieczeń dla niektórych największych firm prawniczych w New Jersey, a następnie jako wewnętrzny doradca ubezpieczeniowy dla grupy ubezpieczycieli CNA. Wykładała również prawo ubezpieczeniowe w Seton Hall Law School. Jest partnerem zarządzającym Bouer Law LLC i koncentruje się na reprezentowaniu ubezpieczających, ubezpieczycieli i specjalistów w zakresie ubezpieczenia zdrowotnego osób niepełnosprawnych.
