Wyjątki w sieci
09 czerwca 2023 r.
 | Seria ubezpieczeń zdrowotnych i autyzmu. |  |
Znalezienie dostawcy, który akceptuje moje ubezpieczenie
Wyjątki w sieci dotyczące planów ubezpieczonych świadczeń zdrowotnych w New Jersey
Poniższy artykuł został napisany przez The New Jersey Association of Health Plans, stowarzyszenie non-profit reprezentujące wiodące komercyjne i Medicaid plany opieki zdrowotnej w New Jersey iz dumą obejmujące ponad 7 milionów mieszkańców New Jersey, w połączeniu z Autism New Jersey.
Jeśli Członek ma trudności ze znalezieniem operatora sieci, który jest dostępny, aby zobaczyć się z tym Członkiem w rozsądnym czasie – lub który znajduje się w rozsądnej odległości od jego domu – Członek powinien zadzwonić pod numer Usługi dla Członków, który znajduje się na jego karcie ubezpieczeniowej szukać pomocy. Niektórzy przewoźnicy mogą mieć specjalny numer do behawioralnych usług zdrowotnych, z którego członek może również skorzystać. Jeśli operator zasugeruje dostawców sieci, którzy są niedostępni lub znajdują się zbyt daleko, członek może rozważyć zażądanie tak zwanego „wyjątku w sieci” lub czasami zwanego „wyjątkiem w planie”. Poniższe pytania i odpowiedzi mogą stanowić ogólne tło tego procesu.
P1: Co to jest „wyjątek w sieci”?
Odp.: Wyjątek w sieci to sposób, w jaki członkowie mogą uzyskać ubezpieczenie zdrowotne, aby w pewnych, określonych okolicznościach opłacić leczenie u dostawcy spoza sieci. Przepisy stanu New Jersey wymagają, aby HMO, korporacja usługowa lub ubezpieczyciel (z których każdy może być również nazywany „przewoźnikiem”) posiadający plan sieci w celu świadczenia lub organizowania usług opieki zdrowotnej dla swoich zarejestrowanych osób w zakresie określonych usług, w tym usług opieki behawioralnej (np, NJAC 11:24-5.1(a)).
Może się jednak zdarzyć, że usługi medyczne nie będą dostępne w ramach sieci, niedostępne w rozsądnym czasie lub niedostępne w rozsądnej odległości w ramach sieci, jak opisano powyżej. W takich przypadkach, jeśli Członek lub lekarz pierwszego kontaktu (PCP) Członka dołożyli uzasadnionych starań, aby uzyskać dostęp do usług w sieci i udokumentowali te starania, Członek lub PCP może zażądać od przewoźnika przyznania tzw. wyjątek”, w przypadku gdy przewoźnik zapewnia pokrycie usług medycznych świadczonych przez dostawcę spoza sieci na poziomie pokrycia i udziału w kosztach równoważnym temu, który byłby stosowany do tych samych usług, gdyby były świadczone przez dostawcę w sieci.
P2: Jak zainicjować żądanie wyjątku w sieci?
Odp.: Każdy operator może mieć własne procedury inicjowania wyjątku w sieci, ale zasadniczo Członek może zadzwonić pod numer Obsługi Klienta przewoźnika lub Numer Obsługi Behawioralnej (numer telefonu będzie podany na Dowodzie osobistym). Jeśli PCP dzwoni w imieniu członka, zwykle kontaktuje się z działem usług dostawcy przewoźnika.
Żądanie wyjątku w sieci musi zostać złożone przed świadczeniem usług, a dokumentacja, w tym podsumowanie wysiłków podjętych w celu uzyskania dostępu do wymaganych usług w sieci Członka, musi zostać dostarczona przewoźnikowi w momencie złożenia wniosku.
P3: Kiedy operator udzieli wyjątku w sieci?
O: Członek musi skonsultować się z przewoźnikiem. Ogólnie, Członek będzie musiał wykazać, że:
- Żądana usługa jest usługą objętą ubezpieczeniem zdrowotnym Członka;
- Usługa jest medycznie konieczna;
- Członek bezskutecznie starał się uzyskać dostęp do wymaganych usług w sieci i udokumentował te starania; I
- Na obszarze geograficznym Członka nie ma operatora sieci, który byłby w stanie świadczyć żądaną usługę w rozsądnych ramach czasowych.
P4: Czy otrzymam wyjątek w sieci, jeśli w mojej sieci są dostępni dostawcy?
O: Generalnie nie. Proces wyjątków w sieci nie jest skonfigurowany tak, aby uwzględnić osobiste preferencje dostawców. Jest raczej przeznaczony do zapewnienia dostępu, jeśli dostęp do sieci nie jest dostępny.
Członek może być zmuszony do wykazania, że nie ma dostępnych operatorów w sieci, pomimo szybko podjętych przez przewoźnika wysiłków w celu zapewnienia spotkania z dostawcą w sieci w ramach czasowych i parametrach odległości określonych powyżej. Dopiero po wykonaniu tego przez Członka i ustaleniu przez przewoźnika, że na podstawie zarówno nieudanych prób umówienia się na spotkanie, jak i przeglądu dokumentacji przedłożonej przez Członka, przewoźnik może przyznać wyjątek w ramach sieci.
P5: Czy wyjątek sieci jest dostępny, jeśli jestem poza obszarem usług mojego operatora?
Nie. Wyjątek sieciowy nie jest dostępny dla osób podróżujących poza zatwierdzony obszar usług przewoźnika, z wyjątkiem nagłych lub pilnych okoliczności. Na przykład usługi inne niż awaryjne dla osoby podróżującej poza zatwierdzony obszar usług przewoźnika nie kwalifikują się do wyjątku w sieci.
*Ma to charakter ogólnych informacji, a nie wskazówek prawnych. Korzyści każdej osoby podlegają warunkom, warunkom i ograniczeniom określonym w umowie lub certyfikacie Członka oraz obowiązującemu prawu. Każdy przewoźnik może mieć różne zasady administracyjne.
Pierwotnie opublikowano: 3
Zaktualizowano: 6 / 9 / 2023
