W pełni ubezpieczone plany i ABA
06 stycznia 2023 r.
 | Seria ubezpieczeń zdrowotnych i autyzmu. |  |
Jeśli masz w pełni ubezpieczony plan opieki zdrowotnej, najprawdopodobniej otrzymasz ubezpieczenie na jeden z dwóch sposobów:
- sam kupiłeś indywidualny/rodzinny plan zdrowotny na rynku ubezpieczeń w New Jersey
- otrzymujesz ubezpieczenie za pośrednictwem pracodawcy z siedzibą w New Jersey. (Kliknij tutaj jeśli twój pracodawca ma siedzibę poza stanem).
Jeśli to brzmi jak ty, czytaj dalej.
Minimalne wymagania dotyczące pokrycia
Twój w pełni ubezpieczony plan New Jersey jest prawnie zobowiązany do pokrycia następujących kosztów:
✓ Badania przesiewowe i diagnostyczne w kierunku autyzmu
✓ Stosowana analiza behawioralna niezbędna z medycznego punktu widzenia
✓ Niezbędna medycznie fizjoterapia, terapia zajęciowa i terapia logopedyczna
✓ Zwrot kosztów części kosztów usług wczesnej interwencji poniesionych przez rodzica
Te minimalne wymagania dotyczące ubezpieczenia zostały zapisane w ustawie w 2009 r. w ramach mandatu ubezpieczenia autyzmu. Aby uzyskać więcej informacji na temat tego prawa, przeczytaj Biuletyn 10-02 z Departamentu Bankowości i Ubezpieczeń stanu New Jersey (DOBI).
Innymi słowy, nie możesz nic zaoferować, a jeśli coś oferujesz, musi to podlegać tym samym zasadom.
Zabezpieczenia prawne — przenieś swoją wiedzę na wyższy poziom
Następne są dwa prawa, które stanowią kamień węgielny behawioralnych korzyści zdrowotnych.
Niezbędne korzyści zdrowotne
Plany ubezpieczeniowe muszą mieć pewne behawioralne korzyści zdrowotne. Wszystkie w pełni ubezpieczone plany zakupione w New Jersey muszą obejmować każdy z 10 „niezbędne korzyści zdrowotne” (EHB) w wyniku ustawy o przystępnej cenie, która została uchwalona w 2010 roku. Jeden z tych 10 nazwanych EHB jest Usługi w zakresie zdrowia psychicznego i zaburzeń związanych z używaniem substancji. Ta kategoria obejmuje leczenie behawioralne. W rezultacie żaden w pełni ubezpieczony plan New Jersey nie może całkowicie odmówić pokrycia leczenia behawioralnego.
Parytet
Co więcej, prawo federalne stanowi, że jeśli twój plan oferuje korzyści dla zdrowia psychicznego i behawioralnego, musi to robić na równi z wszelkimi oferowanymi korzyściami medycznymi lub chirurgicznymi. Twoje plany ubezpieczenia zdrowotnego nie mogą nakładać ograniczeń na ambulatoryjne behawioralne świadczenia zdrowotne (takie jak terapia Stosowanej Analizy Zachowania), jeśli to samo ograniczenie nie jest stosowane do zasadniczo wszystkich świadczeń ambulatoryjnych lub chirurgicznych. Prawo federalne gwarantujące parytet to tzw Ustawa o parytecie zdrowia psychicznego i równości uzależnień z 2008 r. (MHPAEA).
W tym momencie możesz zadać sobie pytanie: „dlaczego parytet jest ważny?” Wymóg parytetu zapewnia, że ubezpieczyciele nie mogą dyskryminować i oferować mniejszego pokrycia w przypadku choroby tylko dlatego, że wpływa ona na czyjeś zdrowie psychiczne lub behawioralne.
Oto kilka przykładów naruszeń MHPAEA
Poniższe zasady są przykładami, które niezależnie od tego, czy zostały wyraźnie zapisane w planie, czy przeprowadzone w praktyce, naruszyłyby wymóg parytetu MHPAEA:
- Przewoźnik nakłada limit dolara na ubezpieczenie niezbędnego z medycznego punktu widzenia ABA, gdy taki limit dolara nie istnieje na fizjoterapię z powodu urazu pleców
- Carrier wymaga obecności rodzica lub udziału w sesjach terapii ABA, ale nie wymaga takiego samego udziału rodzica w przypadku dziecka podczas sesji chemioterapii
- Przewoźnik oświadcza, że beneficjent jest objęty ubezpieczeniem tylko przez maksymalnie 100 godzin ABA na rok objęty planem, jeżeli nie ma takiego limitu godzin w przypadku ambulatoryjnej dializy
Wyjątki/Uwagi:
Plany zdrowotne podlegają prawu państwa, w którym zostały wydane. Jeśli masz pracodawcę z siedzibą w innym stanie, informacje zawarte w tym artykule mogą Cię nie dotyczyć. Możesz uzyskać dodatkowe informacje, pomoc i zasoby od rządowej agencji ubezpieczeniowej tego stanu lub departamentu ochrony konsumentów.
Potrzebuję pomocy?
Jeśli nie możesz dowiedzieć się, jaki rodzaj ubezpieczenia zdrowotnego posiadasz lub masz inne pytania dotyczące ubezpieczenia i sposobu jego wykorzystania w celu pokrycia kosztów oceny diagnostycznej autyzmu lub stosowanej analizy zachowania, odwiedź nasze centrum ubezpieczeń>>
Skontaktuj się ze specjalistą ds. autyzmu w New Jersey Helpline. Zadzwoń pod numer 800.4.AUTISM lub wyślij e-mail info@autismnj.org.
