Piani autofinanziati e ABA
Gennaio 06, 2023
 | Assicurazione sanitaria e serie sull'autismo. |  |
Assicurazione sanitaria autofinanziata significa che il tuo datore di lavoro paga i costi sanitari dei suoi dipendenti. All'inizio di ogni anno, il datore di lavoro stimerà tutti i costi sanitari dei propri dipendenti e chiederà a ciascun dipendente coperto di pagare ogni mese un determinato importo del premio sulla base di tale stima. A volte il datore di lavoro coinvolgerà una compagnia di assicurazioni come "amministratore di terze parti" per elaborare richieste ed emettere pagamenti. Tuttavia, i fondi che pagano i costi provengono direttamente dai fondi del datore di lavoro.
I piani autofinanziati non sono soggetti alle stesse leggi statali dei piani completamente assicurati. Di conseguenza, non sono tenuti a coprire la terapia ABA per le persone con autismo. Tuttavia, c'è ancora speranza per le famiglie che hanno piani autofinanziati:
- Molti datori di lavoro includono volontariamente la copertura della terapia ABA nei loro piani assicurativi autofinanziati,
- Anche i piani che non offrono la terapia ABA devono seguire determinate leggi federali su come è strutturata la loro copertura e
- I beneficiari come te possono ancora lavorare con la tua azienda, i colleghi, il dipartimento delle risorse umane e il consulente dei benefici per espandere la copertura dell'ABA del tuo piano negli anni futuri.
Il tuo piano autofinanziato potrebbe coprire la terapia ABA
Oltre il 60% dei piani assicurativi autofinanziati che coprono i residenti del New Jersey copre la terapia ABA. Un modo per scoprire se il tuo piano copre l'ABA è esaminare il Riepilogo delle prestazioni e della copertura (SBC). Un SBC è un'analisi concisa e di facile comprensione dei vantaggi di un piano sanitario e dovrebbe essere fornito durante il periodo di iscrizione aperto. Se hai perso la tua copia del tuo SBC, puoi chiederne un altro al tuo rappresentante delle risorse umane.
Se il tuo SBC non indica esplicitamente se il tuo piano copre la terapia ABA, tali informazioni potrebbero trovarsi nel documento del piano completo. I datori di lavoro che offrono piani sanitari autofinanziati devono comunque creare un documento del piano (o utilizzare un modello fornito dal loro amministratore di terze parti (TPA)). Sarà un unico documento che elenca in modo completo i vantaggi dei piani o un modello con un documento "avvolgente" che elenca le aree di copertura specificamente escluse.
Leggi il tuo piano! Per legge, il linguaggio relativo ai benefici del piano dovrebbe essere chiaro e inequivocabile. Quando non è chiaro, alcune famiglie sono riuscite a ottenere il loro piano per coprire l'ABA quando quel trattamento non era specificamente escluso. In entrambi i casi, i beneficiari possono comunque appellarsi a dinieghi di copertura impropri. Se il tuo piano non copre la terapia ABA, consulta la sezione sottostante, intitolata "Sostenere una maggiore copertura. "
Requisiti legali per i piani autofinanziati
Sebbene i piani autofinanziati non siano soggetti a determinate leggi statali, come il mandato di assicurazione per l'autismo, la legge federale afferma ancora che il tuo piano deve offrire salute mentale e comportamentale in parità con qualsiasi beneficio medico o chirurgico che offre. Ciò significa che i tuoi piani di assicurazione sanitaria non possono applicare una limitazione alla copertura delle prestazioni sanitarie comportamentali ambulatoriali (come la terapia di analisi comportamentale applicata) se la stessa limitazione non viene applicata sostanzialmente a tutte le coperture per le prestazioni mediche o chirurgiche ambulatoriali. La legge federale che garantisce la parità è la Mental Health Parity and Addiction Equity Act del 2008 (MHPAEA).
Esempi di violazioni MHPAEA
Le seguenti politiche sono esempi che, se esplicitamente scritti in un piano o realizzati nella pratica, violerebbero il requisito di parità di MHPAEA
- Il tuo datore di lavoro o il suo TPA pone un limite di dollari sulla copertura dell'ABA necessario dal punto di vista medico quando non esiste tale limite di dollari per la terapia fisica a causa di un infortunio alla schiena
- Il tuo datore di lavoro o il suo TPA richiede che un genitore sia presente o partecipi durante le sessioni di terapia ABA, ma non richiederebbe la stessa partecipazione dei genitori per un bambino durante le sessioni di chemioterapia
- Il tuo datore di lavoro o il suo TPA afferma che un beneficiario è coperto solo per un massimo di 100 ore di ABA per
Sostenendo una maggiore copertura
Se il tuo piano autofinanziato non copre la terapia ABA, c'è ancora speranza! Esistono diverse strategie che puoi adottare per lavorare alla copertura della terapia ABA che tuo figlio potrebbe ricevere in futuro.
Parla con il tuo datore di lavoro per vedere se il tuo amministratore dei benefici può espandere il piano per i dipendenti l'anno prossimo per includere la terapia ABA. I dettagli di copertura di un piano autofinanziato, inclusi il costo del premio e quali trattamenti sono coperti, sono stabiliti dal datore di lavoro. Di conseguenza, potresti essere in grado di convincerli a includere la copertura della terapia ABA negli anni successivi.
Puoi chiedere anche l'aiuto dei tuoi colleghi. Il New Jersey ha uno dei più alti tassi di autismo nella nazione. C'è una buona probabilità che anche qualcuno con cui lavori abbia un figlio o un familiare con autismo. Più persone che fanno la stessa richiesta potrebbero darti ulteriore potere contrattuale quando comunichi con il tuo datore di lavoro.
Potresti riuscire a convincere il tuo datore di lavoro che, mentre i costi incrementali dell'inclusione della copertura ABA in un piano sanitario autoassicurato sono spesso bassi quanto l'aumento del prezzo del premio per ciascun membro di $ 1 al mese, i costi per una singola famiglia senza copertura può incorrere può essere finanziariamente devastante.
Per ulteriori informazioni e risorse, consulta la nostra pagina sul trattamento, la nostra scheda informativa ABA Autism New Jersey e il toolkit per datori di lavoro autofinanziati Autism Speaks.
Se il piano del tuo datore di lavoro non copre l'ABA, ecco altre opzioni da esplorare:
- Esamina le opzioni di assistenza finanziaria: Mentre lavori per ottenere la copertura ABA negli anni successivi del piano, puoi chiedere assistenza al Catastrophic Illness in Children Relief Fund. )The Fund – fornisce aiuto finanziario alle famiglie del New Jersey sopraffatte dalle spese mediche di un bambino. Rimborsano le famiglie che spendono il 10% del loro reddito (oltre al 15% di qualsiasi reddito superiore a $ 100,000) per le spese mediche di un bambino durante un periodo di 12 mesi, a condizione che tali spese non siano coperte da assicurazione. Tali fatture possono includere il pagamento per la terapia ABA.
- Acquista un piano per soli bambini: Puoi anche provare ad acquistare un piano per soli bambini completamente assicurato attraverso il mercato dell'assicurazione sanitaria dello Stato del New Jersey. Per informazioni su come acquistare un piano per soli bambini, consulta il nostro articolo, Piani di assicurazione sanitaria per soli bambini >>
Altre informazioni?
Se non riesci a capire che tipo di assicurazione sanitaria hai, o se hai altre domande sull'assicurazione e su come usarla per coprire le valutazioni diagnostiche dell'autismo o l'analisi comportamentale applicata, visita il nostro hub assicurativo>>
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