Legge sulla retribuzione rapida: ottenere pagamenti tempestivi
16 settembre 2017
 | Assicurazione sanitaria e serie sull'autismo. |  |
A volte, fornitori e genitori di bambini con disturbo dello spettro autistico devono affrontare ritardi significativi nel pagamento delle loro richieste per i servizi terapeutici imposti dalla legge statale. La legge del New Jersey fornisce protezione alle famiglie e ai fornitori in queste circostanze, a condizione che il piano assicurativo sia regolato dallo stato del New Jersey.
Pagamento immediato per "reclami puliti"
Il New Jersey Legge sulla paga immediata richiede ai pagatori di pagare prontamente "crediti puliti". Un "reclamo pulito" è un reclamo: (a) per un servizio coperto fornito a un assicurato coperto; (b) contenente tutte le informazioni corrette necessarie al pagatore per elaborare la richiesta; (c) che non richiede un trattamento speciale; e (d) il pagatore non ritiene ragionevolmente che sia stato presentato in modo fraudolento.
Inoltre, i pagatori devono mettere a disposizione dei fornitori e dei partecipanti l'elenco richiesto del "tipo di informazioni e documentazione che devono essere presentati con una richiesta, incluso un modulo di richiesta standard e qualsiasi altro requisito di presentazione della richiesta".
Intervalli di tempo consentiti
Una volta che un reclamo pulito è stato presentato, la legge del New Jersey richiede ai pagatori di pagare secondo i seguenti tempi:
- Se presentata elettronicamente, 30 giorni di calendario dal ricevimento della richiesta.
- Se presentata con qualsiasi mezzo diverso da quello elettronico (ad esempio, per posta), 40 giorni di calendario dopo il ricevimento della richiesta.
Gli stessi termini si applicano una volta che le informazioni mancanti vengono richieste e fornite a un pagatore. I pagatori sono inoltre tenuti a pagare la parte non contestata di un reclamo in attesa di documentazione o contestando il resto di un reclamo. I pagamenti si intendono effettuati a partire da:
- La data in cui l'assegno è stato spedito per posta in una busta affrancata correttamente indirizzata;
- Se non spedita, alla data di consegna di una cambiale o altro strumento valido equivalente al pagamento.
Sebbene la sospensione di un reclamo non costituisca una controversia o un rifiuto, ai sensi dei regolamenti, i pagatori devono, entro 30-40 giorni di calendario dal ricevimento del reclamo (a seconda di come sono stati presentati), notificare sia la persona coperta che il fornitore della base per la sua decisione di negare o contestare e includere nell'avviso:
- L'identificazione e la spiegazione di tutti i motivi del rifiuto o della contestazione;
- Se un reclamo viene rifiutato perché non può essere inserito nel sistema dei reclami, allora tutti i motivi per cui non può essere inserito.
Protezioni aggiuntive del fornitore
I fornitori che inoltrano reclami per via elettronica sono ulteriormente protetti dalla legge del New Jersey. Per esempio:
- Nel caso in cui tutto o parte di tale pretesa non possa essere giudicata per mancanza dei dati richiesti, il pagatore è tenuto a darne comunicazione elettronica al prestatore entro 7 giorni ea richiedere, con specificità, tutte le informazioni richieste.
- I pagatori devono accusare ricevuta di un reclamo elettronico da un fornitore entro e non oltre 2 giorni lavorativi dalla ricezione del reclamo.
Se un pagatore nega o contesta un credito in tutto o in parte e non fornisce la comunicazione nei termini e nei modi richiesti, il credito si considera scaduto e il pagatore è tenuto al pagamento di interessi del 12% annuo, maturati dopo il Il termine di pagamento di 30 o 40 giorni scade (a seconda dell'invio tramite posta elettronica o posta).
I documenti del piano e i contratti dei fornitori contengono disposizioni pertinenti che stabiliscono l'obbligo del pagatore di pagare i reclami tempestivamente. Conformemente ai documenti del piano e alla legge, i partecipanti e i fornitori possono presentare ricorso e/o presentare reclami ai pagatori relativi al ritardo nel pagamento dei sinistri. Se il piano è soggetto alla legge del New Jersey, i partecipanti e i fornitori possono anche presentare un reclamo al Dipartimento delle banche e delle assicurazioni del New Jersey (DOBI), richiedendo indagini e azioni e identificando le violazioni di legge e regolamentari. Informazioni sulla regola del pagamento tempestivo e come fare presentare un reclamo con lo stato è sul sito Web DOBI.
Il Take Away:
Passo 1:
Confermare che il piano assicurativo è regolato dalla legge dello stato del New Jersey: (a) contattando l'assicuratore; (b) rivedere i documenti del piano per i diritti di ricorso esterno al DOBI; e (c) rivedere la tessera assicurativa, che dovrebbe indicare se si tratta di un piano autofinanziato o autoassicurato, se emesso da una società o attività con sede nel New Jersey.
Passo 2:
Se il piano è regolato dalla legge del New Jersey:
- Presentare reclami puliti secondo le linee guida del pagatore e conservare copie di tutti i documenti presentati;
- Tieni traccia di quando vengono presentati i reclami: salva conferme elettroniche, ricevute di ritorno e conferme fax;
- Documentare la data di scadenza del pagamento dei sinistri: 30 giorni (elettronica) o 40 giorni (posta);
- Trascorso il termine per il pagamento, scrivere al pagatore chiedendo il pagamento e gli interessi, citando la legge in materia;
- Se il pagatore sostiene di avere altri 30-40 giorni per pagare i crediti in cui il suo errore ha causato il ritardo, affermare che le leggi sul pagamento rapido richiedono un pagamento accelerato e interessi;
- Se dopo 2-4 settimane, il pagatore continua a non pagare, prendere in considerazione l'invio di una lettera di un avvocato, quindi presentare un ricorso e/o una lettera di reclamo all'assicuratore facendo riferimento all'obbligo del pagatore di pagare tempestivamente i reclami ai sensi della legge del New Jersey, del piano o del fornitore contrarre. Includere i reclami, le relative EOB, i documenti che confermano la ricezione del reclamo e i tentativi di chiarire la questione e articolare chiaramente la tempistica e le violazioni;
- Considerare di presentare un reclamo scritto al DOBI chiedendo un'indagine e un'azione esecutiva, allegando i documenti pertinenti;
- Se il ritardo implica una necessità medica o problemi di revisione dell'utilizzo, una volta esauriti i ricorsi, prendere in considerazione un contenzioso o una revisione esterna attraverso il Programma di ricorso per l'assistenza sanitaria indipendente di DOBI.
- I fornitori di rete dovrebbero rispettare i requisiti di controversia del loro contratto e, se non limitato all'arbitrato:
- Se il ritardo riguarda questioni di necessità medica/riesame dell'utilizzo, all'esaurimento dei ricorsi interni, considerare il contenzioso o il ricorso esterno;
- Se il ritardo riguarda questioni diverse dalla necessità medica, prendere in considerazione il contenzioso o l'arbitrato attraverso il Programma del New Jersey per il pagamento indipendente dei reclami, un programma amministrato da DOBI a disposizione dei fornitori per giudicare tempestivamente questi problemi senza spese di contenzioso.
L'autore
La pratica di Jodi Bouer si concentra sulla rappresentazione di fornitori e persone con disabilità nelle loro controversie con le compagnie assicurative. La signora Bouer ha una vasta esperienza nel campo del diritto delle coperture assicurative. Per oltre 12 anni ha lavorato come contenzioso assicurativo per alcuni dei principali studi legali del New Jersey e poi come consulente interno per la copertura assicurativa del gruppo di assicuratori CNA. Ha anche insegnato diritto delle assicurazioni presso la Seton Hall Law School. È managing partner di Bouer Law LLC e si concentra sulla rappresentanza di assicurati, fornitori e professionisti assicurativi nel perseguimento della copertura assicurativa sanitaria per le persone con disabilità.
