Eccezioni in rete
09 Giugno 2023
 | Assicurazione sanitaria e serie sull'autismo. |  |
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Eccezioni in rete per i piani assicurativi di prestazioni sanitarie nel New Jersey
Il seguente articolo è stato scritto dalla The New Jersey Association of Health Plans, un'associazione senza scopo di lucro che rappresenta i principali piani sanitari commerciali e Medicaid nel New Jersey e copre con orgoglio oltre 7 milioni di residenti nel New Jersey, in collaborazione con Autism New Jersey.
Se un Membro ha difficoltà a trovare un fornitore di rete che sia disponibile a vedere quel Membro entro un ragionevole periodo di tempo - o uno che sia a una distanza ragionevole dalla sua casa - il Membro deve chiamare il numero dei Servizi per i Membri sulla sua tessera assicurativa per chiedere assistenza. Alcuni vettori possono avere un numero speciale per i servizi di salute comportamentale, che il Membro può provare. Se il vettore suggerisce fornitori di rete che non sono disponibili o si trovano troppo distanti, il membro può prendere in considerazione la possibilità di richiedere quella che viene chiamata "eccezione in rete" o talvolta chiamata "eccezione in piano". Le domande e risposte riportate di seguito possono fornire alcuni retroscena generali su questo processo.
D1: Che cos'è un'"eccezione in rete?"
R: Un'eccezione in rete è un modo per i Membri di ottenere che la loro assicurazione sanitaria paghi le cure con un fornitore esterno alla rete in determinate circostanze specifiche. Le normative del New Jersey richiedono che un HMO, una società di servizi o un assicuratore (uno dei quali potrebbe anche essere chiamato "vettore") con un piano di rete per fornire o organizzare servizi di assistenza sanitaria per i propri iscritti per servizi specifici, inclusi i servizi di assistenza sanitaria comportamentale (per esempio, NJAC 11:24-5.1(a)).
Tuttavia, potrebbero esserci momenti in cui i servizi medici non sono disponibili all'interno della rete, non disponibili entro un periodo di tempo ragionevole o non disponibili entro una distanza ragionevole all'interno della rete come descritto sopra. In tali casi, qualora il Socio o il medico di base (PCP) del Socio abbia compiuto ragionevoli sforzi per accedere ai servizi in rete e abbia documentato tali sforzi, il Socio o il PCP può richiedere al vettore di concedere quella che viene definita “assistenza in rete” eccezione”, laddove il vettore fornisca copertura per i servizi medici resi da un fornitore fuori rete a un livello di copertura e condivisione dei costi equivalente a quello che sarebbe applicato agli stessi servizi se resi da un fornitore in rete.
Q2: Come si avvia una richiesta per un'eccezione in rete?
R: Ciascun vettore può avere le proprie procedure per l'avvio di un'eccezione in rete, ma generalmente il Membro può chiamare il numero dei Servizi per i membri del vettore o il numero dei Servizi comportamentali (il numero di telefono sarà riportato sulla carta d'identità). Se un PCP chiama per conto di un membro, in genere contatterà il reparto Servizi del fornitore del vettore.
La richiesta di eccezione in rete deve essere effettuata prima della prestazione dei servizi e la documentazione, compreso un riepilogo degli sforzi compiuti per accedere ai servizi richiesti all'interno della rete del Membro, deve essere fornita al vettore al momento della richiesta.
Q3: Quando un operatore concederà un'eccezione in rete?
R: Il Membro deve consultarsi con il vettore. Generalmente, un Membro dovrà dimostrare che:
- Il servizio richiesto è un servizio coperto dal piano di indennità sanitaria del Socio;
- Il servizio è necessario dal punto di vista medico;
- Il Membro si è sforzato di accedere ai servizi richiesti in rete senza successo e ha documentato tali sforzi; E
- Non esiste alcun fornitore in rete all'interno dell'area geografica del Membro con la capacità di fornire il servizio desiderato e di farlo entro un lasso di tempo ragionevole.
Q4: Mi verrà concessa un'eccezione in rete se ci sono provider disponibili nella mia rete?
R: Generalmente no. Il processo di eccezione in rete non è impostato per soddisfare le preferenze personali dei fornitori di un Membro. Piuttosto, è progettato per fornire l'accesso se l'accesso alla rete non è disponibile.
Il Membro potrebbe dover dimostrare che non ci sono fornitori in rete disponibili, nonostante gli sforzi prontamente intrapresi dal vettore per garantire un appuntamento con un fornitore in rete entro i tempi e i parametri di distanza sopra indicati. Solo dopo che il Membro lo ha fatto e il vettore ha stabilito che, sulla base sia dei suoi sforzi infruttuosi per ottenere un appuntamento sia dopo aver esaminato la documentazione presentata dal Membro, il vettore può concedere un'eccezione in rete.
D5: È disponibile un'eccezione di rete se sono al di fuori dell'area coperta dal servizio del mio operatore?
A: No.. L'eccezione di rete non è disponibile per coloro che viaggiano al di fuori dell'area di servizio approvata dal vettore, tranne in caso di circostanze urgenti o urgenti. Pertanto, ad esempio, i servizi non di emergenza per una persona che viaggia al di fuori dell'area di servizio approvata dal vettore non sarebbero idonei per un'eccezione in rete.
*Questo è inteso come informazione generale, non guida legale. I benefici di ogni persona sono soggetti ai termini, alle condizioni e alle limitazioni stabilite nel contratto o nel certificato del Socio e alla legge applicabile. Ogni vettore può avere differenze nella politica amministrativa.
Inserito originariamente: 3/18/2017
Aggiornato: 6/9/2023
