સ્વ-ભંડોળ યોજનાઓ અને ABA
જાન્યુઆરી ૫, ૨૦૨૧
 | આરોગ્ય વીમો અને ઓટીઝમ શ્રેણી. |  |
સ્વ-ભંડોળવાળા સ્વાસ્થ્ય વીમાનો અર્થ એ છે કે તમારા એમ્પ્લોયર તેના કર્મચારીઓના આરોગ્ય સંભાળ ખર્ચ માટે ચૂકવણી કરે છે. દર વર્ષની શરૂઆતમાં, એમ્પ્લોયર તેના તમામ કર્મચારીઓના આરોગ્યસંભાળ ખર્ચનો અંદાજ લગાવશે અને પૂછશે કે દરેક કવર્ડ કર્મચારી તે અંદાજના આધારે દર મહિને ચોક્કસ પ્રીમિયમ રકમ ચૂકવે. કેટલીકવાર એમ્પ્લોયર દાવાઓ પર પ્રક્રિયા કરવા અને ચૂકવણી જારી કરવા માટે વીમા કંપનીને "તૃતીય-પક્ષ પ્રબંધક" તરીકે સામેલ કરશે. જો કે, ખર્ચ માટે ચૂકવણી કરતા ભંડોળ સીધા જ એમ્પ્લોયરના ભંડોળમાંથી આવે છે.
સ્વ-ભંડોળવાળી યોજનાઓ સંપૂર્ણ વીમાવાળી યોજનાઓની જેમ રાજ્યના સમાન કાયદાઓને આધીન નથી. પરિણામે, તેઓને ઓટીઝમ ધરાવતી વ્યક્તિઓ માટે ABA ઉપચાર આવરી લેવાની જરૂર નથી. તેમ છતાં, એવા પરિવારો માટે હજુ પણ આશા છે કે જેમની પાસે સ્વ-ભંડોળ યોજનાઓ છે:
- ઘણા નોકરીદાતાઓ સ્વૈચ્છિક રીતે તેમની સ્વ-ભંડોળવાળી વીમા યોજનાઓમાં ABA થેરાપી કવરેજનો સમાવેશ કરે છે,
- એબીએ થેરાપી ઓફર કરતી ન હોય તેવી યોજનાઓએ પણ તેમના કવરેજની રચના કેવી રીતે કરવામાં આવે છે તેના પર અમુક સંઘીય કાયદાઓનું પાલન કરવું આવશ્યક છે, અને
- તમારા જેવા લાભાર્થીઓ હજુ પણ તમારી કંપની, સહકાર્યકરો, HR વિભાગ અને લાભ સલાહકાર સાથે કામ કરી શકે છે જેથી ભવિષ્યના વર્ષોમાં ABA ના તમારા પ્લાનના કવરેજને વિસ્તારી શકાય.
તમારી સ્વ-ભંડોળવાળી યોજના એબીએ થેરપીને આવરી શકે છે
ન્યૂ જર્સીના રહેવાસીઓને આવરી લેતી 60% થી વધુ સ્વ-ભંડોળવાળી વીમા યોજનાઓ ABA ઉપચારને આવરી લે છે. તમારી યોજના ABA ને આવરી લે છે કે કેમ તે શોધવાનો એક માર્ગ લાભો અને કવરેજ (SBC) ના સારાંશની સમીક્ષા કરવાનો છે. SBC એ આરોગ્ય યોજનાના લાભોનું સંક્ષિપ્ત અને સમજવામાં સરળ વિભાજન છે અને તે તમને ઓપન એનરોલમેન્ટ સમયગાળા દરમિયાન આપવામાં આવવું જોઈએ. જો તમે તમારી SBC ની તમારી નકલ ગુમાવો છો, તો તમે તમારા HR પ્રતિનિધિને બીજા માટે કહી શકો છો.
જો તમારું SBC સ્પષ્ટપણે જણાવતું નથી કે તમારી યોજના ABA થેરાપીને આવરી લે છે કે કેમ, તો તે માહિતી તમારા સંપૂર્ણ યોજના દસ્તાવેજમાં હોઈ શકે છે. સ્વ-ભંડોળ આરોગ્ય યોજનાઓ ઓફર કરતા એમ્પ્લોયરોએ હજુ પણ પ્લાન દસ્તાવેજ બનાવવો આવશ્યક છે (અથવા તેમના થર્ડ-પાર્ટી એડમિનિસ્ટ્રેટર (TPA) દ્વારા પ્રદાન કરેલ નમૂનાનો ઉપયોગ કરો). તે કાં તો એક જ દસ્તાવેજ હશે જે યોજનાઓના લાભોની વ્યાપક યાદી આપે છે અથવા "રૅપ" દસ્તાવેજ સાથેનો નમૂનો કે જે કવરેજ વિસ્તારોને સૂચિબદ્ધ કરે છે જે ખાસ કરીને બાકાત રાખવામાં આવ્યા છે.
તમારી યોજના દ્વારા વાંચો! કાયદા દ્વારા, યોજના લાભોની આસપાસની ભાષા સ્પષ્ટ અને અસ્પષ્ટ હોવી જોઈએ. જ્યારે તે સ્પષ્ટ નથી, ત્યારે કેટલાક પરિવારો એબીએને આવરી લેવાની તેમની યોજના મેળવવામાં સફળ થયા છે જ્યારે તે સારવારને ખાસ બાકાત રાખવામાં આવી ન હતી. કોઈપણ રીતે, લાભાર્થીઓ હજુ પણ અયોગ્ય કવરેજ અસ્વીકાર માટે અપીલ કરી શકે છે. જો તમારી યોજના ABA ઉપચારને આવરી લેતી નથી, તો નીચેનો વિભાગ જુઓ, જેનું શીર્ષક છે “વધારો કવરેજ માટે હિમાયત. "
સ્વ-ભંડોળવાળી યોજનાઓ માટેની કાનૂની આવશ્યકતાઓ
જ્યારે સ્વ-ભંડોળવાળી યોજનાઓ અમુક રાજ્યના કાયદાઓને આધીન નથી, જેમ કે ઓટિઝમ વીમા આદેશ, ફેડરલ કાયદો હજુ પણ જણાવે છે કે તમારી યોજના કોઈપણ તબીબી અથવા સર્જિકલ લાભો સાથે સમાનતામાં માનસિક અને વર્તણૂકીય સ્વાસ્થ્ય પ્રદાન કરે છે. આનો અર્થ એ છે કે તમારી આરોગ્ય વીમા યોજનાઓ બહારના દર્દીઓના વર્તણૂકીય સ્વાસ્થ્ય લાભો (જેમ કે એપ્લાઇડ બિહેવિયર એનાલિસિસ થેરાપી) ના કવરેજ પર મર્યાદા લાગુ કરી શકતી નથી, જો સમાન મર્યાદા બહારના દર્દીઓના તબીબી અથવા સર્જિકલ લાભો માટે નોંધપાત્ર રીતે તમામ કવરેજ પર લાગુ ન કરવામાં આવે. સમાનતાની બાંયધરી આપતો ફેડરલ કાયદો છે મેન્ટલ હેલ્થ પેરિટી એન્ડ એડિક્શન ઇક્વિટી એક્ટ 2008 (MHPAEA).
MHPAEA ઉલ્લંઘનનાં ઉદાહરણો
નીચેની નીતિઓ એવા ઉદાહરણો છે કે, ભલે તે યોજનામાં સ્પષ્ટ રીતે લખાયેલ હોય અથવા વ્યવહારમાં કરવામાં આવે, MHPAEA ની સમાનતા જરૂરિયાતનું ઉલ્લંઘન કરશે
- તમારા એમ્પ્લોયર અથવા તેમના TPA તબીબી રીતે જરૂરી ABA ના કવરેજ પર ડૉલર કૅપ મૂકે છે જ્યારે પીઠની ઈજાને કારણે શારીરિક ઉપચાર માટે આવી કોઈ ડૉલર કૅપ અસ્તિત્વમાં નથી.
- તમારા એમ્પ્લોયર અથવા તેમના TPA ને એબીએ થેરાપી સત્રો દરમિયાન માતાપિતાએ હાજર રહેવા અથવા ભાગ લેવાની જરૂર છે પરંતુ તેમના કિમોથેરાપી સત્રો દરમિયાન બાળક માટે માતાપિતાની સમાન ભાગીદારીની જરૂર નથી.
- તમારા એમ્પ્લોયર અથવા તેમના TPA જણાવે છે કે લાભાર્થીને ફક્ત મહત્તમ 100 કલાક ABA માટે આવરી લેવામાં આવે છે.
વધારો કવરેજ માટે હિમાયત
જો તમારી સ્વ-ભંડોળવાળી યોજના ABA ઉપચારને આવરી લેતી નથી, તો હજુ પણ આશા છે! તમારા બાળકને ભવિષ્યમાં મળી શકે તેવી ABA થેરાપીના કવરેજ તરફ કામ કરવા માટે તમે ઘણી વ્યૂહરચનાઓનો ઉપયોગ કરી શકો છો.
તમારા બેનિફિટ્સ એડમિનિસ્ટ્રેટર એબીએ થેરાપીનો સમાવેશ કરવા માટે આવતા વર્ષે કર્મચારી યોજનાને વિસ્તૃત કરી શકે છે કે કેમ તે જોવા માટે તમારા એમ્પ્લોયર સાથે વાત કરો. સ્વ-ભંડોળવાળી યોજનાની કવરેજ વિગતો - જેમાં પ્રીમિયમ ખર્ચ અને કઈ સારવાર આવરી લેવામાં આવે છે - એમ્પ્લોયર દ્વારા સેટ કરવામાં આવે છે. પરિણામે, તમે પછીના વર્ષોમાં ABA થેરાપીના કવરેજને સમાવવા માટે તેમના માટે ખાતરીપૂર્વકનો કેસ કરી શકશો.
તમે તમારા સહકાર્યકરોની મદદ પણ મેળવી શકો છો. ન્યુ જર્સી પાસે છે રાષ્ટ્રમાં ઓટીઝમના સૌથી વધુ દરોમાંનું એક. એવી સારી તક છે કે તમે જેની સાથે કામ કરો છો તે બાળક અથવા કુટુંબના સભ્યને પણ ઓટીઝમ છે. તમારા એમ્પ્લોયર સાથે વાતચીત કરતી વખતે સમાન વિનંતી કરતા વધુ લોકો તમને વધારાની સોદાબાજીની શક્તિ આપી શકે છે.
તમે તમારા એમ્પ્લોયરને એ સમજાવવામાં સફળ થઈ શકો છો કે, જ્યારે સ્વ-વીમાવાળી હેલ્થ પ્લાનમાં ABA કવરેજનો સમાવેશ કરવાના વધારાના ખર્ચ દરેક સભ્ય માટે દર મહિને $1 જેટલો પ્રીમિયમની કિંમતમાં વધારો કરવા જેટલો ઓછો હોય છે, પરંતુ એક પરિવારનો ખર્ચ કવરેજ આર્થિક રીતે વિનાશક હોઈ શકે છે.
વધુ માહિતી અને સંસાધનો માટે, અમારું પેજ ટ્રીટમેન્ટ, અમારી પોતાની ઓટિઝમ ન્યુ જર્સી ABA ફેક્ટ શીટ અને ઓટિઝમ સ્પીક્સ સેલ્ફ-ફંડેડ એમ્પ્લોયર ટૂલકિટ પર તપાસો.
જો તમારા એમ્પ્લોયરની યોજના એબીએને આવરી લેતી નથી, તો અહીં અન્વેષણ કરવા માટેના અન્ય વિકલ્પો છે:
- નાણાકીય સહાય વિકલ્પો જુઓ: જ્યારે તમે અનુગામી યોજના વર્ષોમાં ABA આવરી લેવા માટે કામ કરો છો, ત્યારે તમે બાળકો રાહત ફંડમાં આપત્તિજનક માંદગીમાંથી સહાય મેળવી શકો છો. )ધ ફંડ – બાળકના મેડિકલ બિલથી ડૂબી ગયેલા ન્યૂ જર્સીના પરિવારો માટે નાણાકીય મદદ પૂરી પાડે છે. તેઓ એવા પરિવારોને વળતર આપે છે કે જેઓ તેમની આવકના 10% (તેમજ $15 થી વધુની કોઈપણ આવકના 100,000%) 12-મહિનાના સમયગાળા દરમિયાન બાળકના તબીબી બિલ પર ખર્ચ કરે છે, જ્યાં સુધી તે ખર્ચ વીમા દ્વારા આવરી લેવામાં આવતાં નથી. તે બિલોમાં ABA ઉપચાર માટે ચૂકવણીનો સમાવેશ થઈ શકે છે.
- માત્ર બાળકો માટેનો પ્લાન ખરીદો: તમે ન્યૂ જર્સી સ્ટેટ હેલ્થ ઇન્સ્યોરન્સ માર્કેટપ્લેસ દ્વારા સંપૂર્ણ વીમો માત્ર બાળકો માટેનો પ્લાન ખરીદવાનો પણ પ્રયાસ કરી શકો છો. ફક્ત બાઈક પ્લાન કેવી રીતે ખરીદવો તેની માહિતી માટે, અમારો લેખ જુઓ, માત્ર બાળકો માટે આરોગ્ય વીમા યોજનાઓ >>
મદદ જોઈતી?
જો તમે સમજી શકતા નથી કે તમારી પાસે કયા પ્રકારનો આરોગ્ય વીમો છે, અથવા જો તમારી પાસે વીમા વિશેના અન્ય પ્રશ્નો છે અને ઓટીઝમ ડાયગ્નોસ્ટિક મૂલ્યાંકન અથવા લાગુ વર્તન વિશ્લેષણને આવરી લેવા માટે તેનો ઉપયોગ કેવી રીતે કરવો, તો અમારા વીમા હબ>>ની મુલાકાત લો.
ઓટીઝમ ન્યુ જર્સી હેલ્પલાઈન નિષ્ણાતો સાથે જોડાઓ. 800.4.AUTISM હેલ્પલાઇન અથવા ઇમેઇલ પર કૉલ કરો information@autismnj.org.
