પ્રોમ્પ્ટ પે કાયદો: સમયસર ચૂકવણી મેળવવી

	આ લેખ અમારા એક ભાગ છે આરોગ્ય વીમો અને ઓટીઝમ શ્રેણી. મને વીમા હબ પર પાછા લઈ જાઓ

અમુક સમયે, ઓટીઝમ સ્પેક્ટ્રમ ડિસઓર્ડર ધરાવતા બાળકોના પ્રદાતાઓ અને માતા-પિતાને રાજ્યના કાયદા દ્વારા ફરજિયાત ઉપચાર સેવાઓ માટેના તેમના દાવાની ચુકવણીમાં નોંધપાત્ર વિલંબનો સામનો કરવો પડે છે. ન્યૂ જર્સીનો કાયદો પરિવારો અને પ્રદાતાઓને આ સંજોગોમાં રક્ષણ પૂરું પાડે છે, જ્યાં સુધી વીમા યોજના ન્યૂ જર્સી રાજ્ય દ્વારા નિયંત્રિત થાય છે.

"સ્વચ્છ દાવાઓ" માટે પ્રોમ્પ્ટ પે

ધ ન્યુ જર્સી પ્રોમ્પ્ટ પે કાયદો ચુકવણીકારોને "ક્લીન ક્લેમ્સ" તાત્કાલિક ચૂકવવાની જરૂર છે. "ક્લીન ક્લેમ" એ દાવો છે: (a) કવર કરેલ વીમાધારકને પૂરી પાડવામાં આવેલ કવર કરેલ સેવા માટે; (b) દાવાની પ્રક્રિયા કરવા માટે ચુકવણીકાર દ્વારા જરૂરી બધી સાચી માહિતી ધરાવતો; (c) જેને ખાસ સારવારની જરૂર નથી; અને (ડી) ચૂકવનાર વ્યાજબી રીતે માનતો નથી કે કપટથી સબમિટ કરવામાં આવ્યું હતું.

વધુમાં, ચુકવણીકારોએ પ્રદાતાઓ અને સહભાગીઓને તેની "માહિતી અને દસ્તાવેજોના પ્રકાર કે જે પ્રમાણભૂત દાવો ફોર્મ અને અન્ય કોઈપણ દાવા સબમિશન આવશ્યકતાઓ સહિત દાવા સાથે સબમિટ કરવા આવશ્યક છે"ની તેની આવશ્યક સૂચિ ઉપલબ્ધ કરાવવી આવશ્યક છે.

માન્ય સમય ફ્રેમ્સ

એકવાર ક્લિન ક્લેમ સબમિટ થઈ જાય પછી, ન્યૂ જર્સીના કાયદા અનુસાર ચુકવણીકારોને નીચેની સમયમર્યાદા અનુસાર ચૂકવણી કરવી જરૂરી છે:

1. જો ઈલેક્ટ્રોનિક રીતે સબમિટ કરવામાં આવે તો, દાવો મળ્યાના 30 કેલેન્ડર દિવસ.
2. જો ઈલેક્ટ્રોનિક (દા.ત., મેઈલ દ્વારા) સિવાયના કોઈપણ માધ્યમથી સબમિટ કરવામાં આવે તો, દાવાની પ્રાપ્તિ પછીના 40 કેલેન્ડર દિવસ.

એકવાર ગુમ થયેલ માહિતીની વિનંતી કરવામાં આવે અને ચૂકવણીકર્તાને પ્રદાન કરવામાં આવે ત્યારે તે જ સમયની ફ્રેમ લાગુ પડે છે. દસ્તાવેજોની રાહ જોતી વખતે અથવા બાકીના દાવા અંગે વિવાદ કરતી વખતે ચૂકવણી કરનારાઓએ દાવાના બિનહરીફ ભાગની ચૂકવણી કરવાની પણ જરૂર છે. ચુકવણીઓ આ પ્રમાણે કરવામાં આવે છે તેવું માનવામાં આવે છે:

1. ચેક યોગ્ય રીતે સંબોધિત, પોસ્ટપેડ પરબિડીયુંમાં મેલમાં મૂકવામાં આવ્યો હતો તે તારીખ;
2. જો મેઇલ ન કરવામાં આવે તો, ડ્રાફ્ટ અથવા ચુકવણીની સમકક્ષ અન્ય માન્ય સાધનની ડિલિવરીની તારીખે.

દાવા બાકી હોવા છતાં વિવાદ અથવા અસ્વીકારનું નિર્માણ કરતું નથી, નિયમનો હેઠળ, ચૂકવણીકર્તાઓએ, દાવો પ્રાપ્ત થયાના 30 થી 40 કેલેન્ડર દિવસોમાં (તેઓ કેવી રીતે સબમિટ કરવામાં આવે છે તેના આધારે), આવરી લીધેલ વ્યક્તિ અને પ્રદાતા બંનેને સૂચિત કરશે તેનો ઇનકાર કરવાનો અથવા વિવાદ કરવાનો અને નોટિસમાં સમાવેશ કરવાનો નિર્ણય:

1. અસ્વીકાર અથવા વિવાદ માટેના તમામ કારણોની ઓળખ અને સમજૂતી;
2. જો દાવો નકારવામાં આવે છે કારણ કે તે દાવા પ્રણાલીમાં દાખલ કરી શકાતો નથી, તો તે શા માટે દાખલ કરી શકાતો નથી તેના તમામ કારણો.

વધારાના પ્રદાતા સુરક્ષા

ઇલેક્ટ્રોનિક રીતે દાવા સબમિટ કરતા પ્રદાતાઓ ન્યુ જર્સીના કાયદા દ્વારા વધુ સુરક્ષિત છે. દાખલા તરીકે:

• જો જરૂરી ડેટા ખૂટતો હોવાને કારણે આવા દાવાના તમામ અથવા અમુક ભાગનો નિર્ણય કરી શકાતો નથી, તો ચુકવણીકારે 7 દિવસની અંદર પ્રદાતાને ઈલેક્ટ્રોનિક રીતે સૂચિત કરવું અને વિશિષ્ટતા સાથે, કોઈપણ જરૂરી માહિતીની વિનંતી કરવી જરૂરી છે.
• ચુકવણીકારોએ દાવાની રસીદના 2 કામકાજના દિવસો પછી પ્રદાતા પાસેથી ઇલેક્ટ્રોનિક દાવાની રસીદ સ્વીકારવી આવશ્યક છે.

જો ચુકવણીકાર દાવાને સંપૂર્ણ અથવા આંશિક રીતે નકારે છે અથવા વિવાદ કરે છે અને સમયમર્યાદામાં અને જરૂરી રીતે નોટિસ આપવામાં નિષ્ફળ જાય છે, તો દાવો મુદતવીતી માનવામાં આવે છે અને ચૂકવણીકર્તાએ દર વર્ષે 12% વ્યાજ ચૂકવવું જરૂરી છે, જે પછી ઉપાર્જિત થાય છે. ચુકવણી માટે 30 અથવા 40-દિવસનો સમયગાળો સમાપ્ત થાય છે (ઇલેક્ટ્રોનિક અથવા મેઇલ સબમિશન પર આધાર રાખીને).

યોજનાના દસ્તાવેજો અને પ્રદાતાના કરારમાં દાવાઓની સમયસર ચુકવણી કરવા માટે ચૂકવણીકર્તાની જવાબદારીઓ સુયોજિત કરતી સંબંધિત જોગવાઈઓ શામેલ છે. યોજના દસ્તાવેજો અને કાયદા અનુસાર, સહભાગીઓ અને પ્રદાતાઓ વિલંબિત દાવાઓની ચૂકવણી સંબંધિત ચૂકવણીકર્તાઓને અપીલ અને/અથવા ફરિયાદો સબમિટ કરી શકે છે. જો પ્લાન ન્યુ જર્સીના કાયદાને આધીન હોય, તો સહભાગીઓ અને પ્રદાતાઓ ન્યુ જર્સી ડિપાર્ટમેન્ટ ઓફ બેંકિંગ એન્ડ ઈન્સ્યોરન્સ (DOBI)માં પણ ફરિયાદ નોંધાવી શકે છે, તપાસ અને કાર્યવાહીની વિનંતી કરીને અને વૈધાનિક અને નિયમનકારી ઉલ્લંઘનોને ઓળખી શકે છે. પ્રોમ્પ્ટ પે નિયમ પર માહિતી અને કેવી રીતે ફરિયાદ દાખલ કરો રાજ્ય સાથે DOBI વેબસાઇટ પર છે.

ટેક અવે:

પગલું 1:

પુષ્ટિ કરો કે વીમા યોજના ન્યુ જર્સી રાજ્યના કાયદા દ્વારા નિયમન કરવામાં આવે છે: (a) વીમાદાતાનો સંપર્ક કરીને; (b) DOBI ને બાહ્ય અપીલ અધિકારો માટે યોજના દસ્તાવેજોની સમીક્ષા કરવી; અને (c) વીમા કાર્ડની સમીક્ષા કરવી, જેમાં જણાવવું જોઈએ કે જો તે ન્યૂ જર્સીમાં સ્થિત કંપની અથવા વ્યવસાય દ્વારા જારી કરવામાં આવે તો તે સ્વ-ભંડોળ અથવા સ્વ-વીમા યોજના છે.

પગલું 2:

જો યોજના ન્યુ જર્સીના કાયદા દ્વારા નિયંત્રિત થાય છે:

• ચુકવણીકારની માર્ગદર્શિકા અનુસાર સ્વચ્છ દાવા સબમિટ કરો અને સબમિટ કરેલા તમામ દસ્તાવેજોની નકલો જાળવી રાખો;
• દાવાઓ ક્યારે સબમિટ કરવામાં આવે છે તેનો ટ્રૅક રાખો - ઇલેક્ટ્રોનિક પુષ્ટિકરણો, રિટર્ન રસીદો અને ફેક્સ પુષ્ટિકરણો સાચવો;
• દાવાની ચુકવણી બાકી હોય તે તારીખનો દસ્તાવેજ કરો: 30 દિવસ (ઈલેક્ટ્રોનિક) અથવા 40 દિવસ (મેલ);
• એકવાર ચૂકવણીની સમયમર્યાદા પસાર થઈ જાય પછી, ચુકવણીકારને સંબંધિત કાયદાને ટાંકીને ચુકવણી અને વ્યાજની માંગણી લખો;
• જો ચુકવણીકાર દલીલ કરે છે કે તેની પાસે દાવાની ચૂકવણી કરવા માટે બીજા 30 થી 40 દિવસ છે જ્યાં તેની ભૂલને કારણે વિલંબ થયો છે, તો ભારપૂર્વક જણાવો કે પ્રોમ્પ્ટ પગાર કાયદાને ઝડપી ચુકવણી અને વ્યાજની જરૂર છે;
• જો 2-4 અઠવાડિયા પછી, ચુકવણીકાર હજુ પણ ચૂકવણી કરવામાં નિષ્ફળ જાય છે, તો વકીલનો પત્ર મોકલવાનું વિચારી લો, પછી વીમાદાતાને અપીલ અને/અથવા ફરિયાદ પત્ર સબમિટ કરો, જેમાં ન્યૂ જર્સીના કાયદા, યોજના અથવા પ્રદાતા હેઠળ દાવાઓની તાત્કાલિક ચુકવણી કરવાની ચુકવણીકારની જવાબદારીનો સંદર્ભ આપો. કરાર દાવાઓ, સંબંધિત EOBs, દાવાની રસીદની પુષ્ટિ કરતા દસ્તાવેજો અને મુદ્દાને દૂર કરવાના પ્રયાસો અને સમયરેખા અને ઉલ્લંઘનોને સ્પષ્ટપણે જણાવો;
• DOBI પાસે તપાસ અને અમલીકરણ કાર્યવાહીની વિનંતી કરતી લેખિત ફરિયાદ દાખલ કરવાનું, સંબંધિત દસ્તાવેજો જોડવાનું ધ્યાનમાં લો;
• જો વિલંબમાં તબીબી આવશ્યકતા અથવા ઉપયોગની સમીક્ષાના મુદ્દાઓ સામેલ હોય, તો એકવાર અપીલ સમાપ્ત થઈ જાય, તો DOBIના સ્વતંત્ર આરોગ્ય સંભાળ અપીલ કાર્યક્રમ દ્વારા મુકદ્દમા અથવા બાહ્ય સમીક્ષાને ધ્યાનમાં લો.
• નેટવર્ક પ્રદાતાઓએ તેમના કરારની વિવાદ જરૂરિયાતોનું પાલન કરવું જોઈએ અને જો આર્બિટ્રેશન સુધી મર્યાદિત ન હોય તો:
  • જો વિલંબમાં તબીબી આવશ્યકતા/ઉપયોગની સમીક્ષાના પ્રશ્નોનો સમાવેશ થાય છે, તો આંતરિક અપીલો સમાપ્ત થવા પર, મુકદ્દમા અથવા બાહ્ય અપીલને ધ્યાનમાં લો;
  • જો વિલંબમાં તબીબી આવશ્યકતા સિવાયના મુદ્દાઓ સામેલ હોય, તો તેના દ્વારા મુકદ્દમા અથવા આર્બિટ્રેશનને ધ્યાનમાં લો સ્વતંત્ર દાવાઓની ચુકવણી માટે ન્યુ જર્સી પ્રોગ્રામ, DOBI દ્વારા સંચાલિત પ્રોગ્રામ પ્રદાતાઓ માટે મુકદ્દમાના ખર્ચ વિના સમયસર આ મુદ્દાઓનો નિર્ણય કરવા માટે ઉપલબ્ધ છે.

લેખક વિશે

જોડી બોઅરની પ્રેક્ટિસ વીમા કેરિયર્સ સાથેના તેમના વિવાદોમાં પ્રદાતાઓ અને વિકલાંગ વ્યક્તિઓનું પ્રતિનિધિત્વ કરવા પર ધ્યાન કેન્દ્રિત કરે છે. Ms. Bouer પાસે વીમા કવરેજ કાયદાના ક્ષેત્રમાં ઘણો અનુભવ છે. 12 વર્ષથી વધુ સમય સુધી, તેણીએ ન્યુ જર્સીની કેટલીક મોટી કાયદાકીય પેઢીઓ માટે વીમા દાવેદાર તરીકે અને પછી વીમા કંપનીઓના CNA જૂથ માટે ઇન-હાઉસ કવરેજ કાઉન્સેલ તરીકે કામ કર્યું. તેણે સેટન હોલ લો સ્કૂલમાં ઈન્સ્યોરન્સ લો પણ ભણાવ્યો છે. તે Bouer Law LLC ના મેનેજિંગ પાર્ટનર છે અને વિકલાંગ વ્યક્તિઓ માટે સ્વાસ્થ્ય વીમા કવરેજ મેળવવા માટે પોલિસીધારકો, પ્રદાતાઓ અને વીમા વ્યાવસાયિકોનું પ્રતિનિધિત્વ કરવા પર ધ્યાન કેન્દ્રિત કરે છે.

સામાન્ય માહિતી આવરી લેવામાં આવે છે	ખાસ કેસો મુદ્દાઓ ઉકેલવા	તબીબી સહાય (મેડિકેઇડ)
વીમાનો પરિચય	સ્પ્લિટ એપ્લિકેશન મેડિકેડ	મેડિકેડ અને કેવી રીતે નોંધણી કરવી
સ્વ-ભંડોળવાળી યોજનાઓ	માત્ર બાળકો માટે યોજનાઓ	મેડિકેડ: સારવાર શરૂ કરી રહ્યા છીએ
સંપૂર્ણ વીમાવાળી યોજનાઓ	ઇન-નેટવર્ક અપવાદો	EPSDT મેડિકેડ બેનિફિટ
મેડિકેડ અને કેવી રીતે નોંધણી કરવી	પ્રોમ્પ્ટ પે કાયદો	જ્યારે તમને તેની જરૂર હોય ત્યારે સારવાર
માત્ર બાળકો માટે યોજનાઓ	જ્યારે તમને તેની જરૂર હોય ત્યારે સારવાર	પુખ્ત વયના લોકો માટે મેડિકેડ
		મેડિકેડ અને એબીએ: તમારા અધિકારોને જાણવું
પ્રોફેશનલ્સ માટે		વીમા હબ