જ્યારે તમને તેની જરૂર હોય ત્યારે સારવાર
જાન્યુઆરી ૫, ૨૦૨૧
ABA ના સમયસર મેડિકેડ કવરેજ માટે હિમાયત
 | આરોગ્ય વીમો અને ઓટીઝમ શ્રેણી. |  |
NJ ફેમિલીકેર પ્રોગ્રામ દ્વારા, ન્યુ જર્સી મેડિકેડ હેઠળના બાળકો માટે તબીબી રીતે જરૂરી ABA ઉપચારને આવરી લે છે. EPSDT લાભ. તેમ છતાં, પરિવારો માટે તેમના ઘરની નજીકના તેમના MCO ના નેટવર્કમાં વર્તન વિશ્લેષક શોધવા મુશ્કેલ બની શકે છે. જો તેઓ ઇન-નેટવર્ક વર્તણૂક વિશ્લેષક શોધે તો પણ, નવા ગ્રાહકો માટેની રાહ યાદી અઠવાડિયા કે મહિનાઓ સુધી લંબાવી શકે છે.
આ લેખ વાંચનારા ઘણા માતા-પિતા પહેલાથી જ જાણતા હશે કે, ઓટીઝમ ધરાવતી વ્યક્તિઓની જરૂરિયાતો અનન્ય અને જટિલ હોઈ શકે છે, જે તેમના જીવનના દરેક પાસાને અસર કરે છે. તેમના માટે ઘણી વાર શીખવા માટે ઘણું બધું હોય છે, અને સમય એ સાર છે. વાસ્તવમાં, દાયકાઓના સંશોધનો એવા બાળકો માટે વધુ સારા પરિણામો દર્શાવે છે જેઓ પ્રારંભિક અને સઘન હસ્તક્ષેપમાં ભાગ લે છે. ABA શરૂ કરવા માટેના મહિનાઓ રાહ જોવી એ ઓટીઝમના લક્ષણોમાં વધારો કરી શકે છે, વ્યક્તિને નવી કુશળતા પ્રાપ્ત કરવાની તકથી વંચિત કરી શકે છે અને તેમના લાંબા ગાળાના પૂર્વસૂચનને અસર કરી શકે છે. આ કારણોસર, તબીબી રીતે જરૂરી સારવાર મેળવવા માટે પરિવારો પાસે વાજબી રીતે રાહ જોવાની અપેક્ષા રાખવામાં આવે તે સમયની મર્યાદાઓ છે.
વ્યાજબી તત્પરતા — કાનૂની વ્યાખ્યા
આ ફેડરલ રેગ્યુલેશન્સનો કોડ (42 CFR § 435.930) સ્પષ્ટ કરે છે કે મેડિકેડ પ્રદાન કરતી એજન્સીએ "એજન્સીની વહીવટી પ્રક્રિયાઓને કારણે કોઈપણ વિલંબ કર્યા વિના લાભાર્થીઓને તરત જ આવું કરવું જોઈએ." જ્યારે સેવાઓ મેળવવામાં કેટલો સમય લાગવો જોઈએ તે અંગે કોઈ સ્પષ્ટ કાનૂની નિયમ અથવા ધોરણ નથી, તેમ છતાં જે માર્ગદર્શન બહાર આવ્યું છે તે એ છે કે સેવાઓ એવી રીતે પ્રદાન કરવી જોઈએ કે જે "વાજબી રીતે પ્રોમ્પ્ટ" હોય.
વર્ષોથી, અદાલતોએ રાજ્યના ધારાસભ્યો દ્વારા નિર્ધારિત ભાષાનું અર્થઘટન કરવાનો શ્રેષ્ઠ પ્રયાસ કર્યો છે અને "કેટલો લાંબો સમય છે?" ના પ્રશ્નનો જવાબ આપવા માટે આ ખ્યાલને બહાર કાઢ્યો છે. ઉદાહરણ તરીકે, એ ફેડરલ કોર્ટનો નિર્ણય 1998 થી, ઘણા ન્યાયાધીશોએ જોયું કે ઘણા વર્ષોનો વિલંબ "વાજબીતાના ક્ષેત્રની બહાર છે." જ્યારે તે કેસ માત્ર ફ્લોરિડા, જ્યોર્જિયા અને અલાબામામાં નિયંત્રિત છે, તે અહીં ન્યુ જર્સી સહિત દેશમાં અન્યત્ર પ્રેરક રહે છે, અને વ્યાજબી રીતે પ્રોમ્પ્ટનો અર્થ શું છે તે વિચારને મદદરૂપ સંદર્ભ આપે છે.
વાજબી તત્પરતા - વ્યવહારિક રીતે બોલવું
ટૂંકમાં, વ્યક્તિએ સારવાર માટે જેટલી લાંબી રાહ જોવી જોઈએ, તેટલો સમય ઓછો વાજબી બનશે. થોડા અઠવાડિયાની પ્રતીક્ષા સૂચિ વાજબી હોઈ શકે છે જ્યાં એક મહિના કરતાં વધુ સમયની પ્રતીક્ષા સૂચિ ન હોઈ શકે.
કવરેજની હિમાયત કરતી વખતે માતાપિતા વાજબી તત્પરતાના ખ્યાલનો ઉપયોગ કરી શકે તે એક મુખ્ય રીત તેમના બાળકના પૂર્વસૂચનને જોઈને છે. જો સારવારમાં વિલંબ બાળકના પૂર્વસૂચનને અસર કરે છે, તો સારવાર માટે રાહ જોવા માટે તે વાજબી સમય નથી.
તમારા માટે વાજબી પ્રોમ્પ્ટનેસ વર્ક બનાવવું
MCO ના સભ્ય સેવા વિભાગના પ્રતિનિધિ સાથે વાત કરતી વખતે, માતાપિતાએ આ કરવું જોઈએ:
- તેમના બાળકની તબીબી રીતે જરૂરી સારવાર માટે વ્યાજબી રીતે ત્વરિત ઍક્સેસની આસપાસ તેઓને જે સમસ્યાઓ આવી રહી છે તેનું વર્ણન કરો
- પ્રદાતાને શોધવા અને તેની સાથે કામ કરવા માટે તેઓએ પહેલેથી લીધેલા પગલાંની સૂચિ બનાવો. ઉદાહરણ તરીકે, જ્યારે તમે:
- MCO તરફથી ઇન-નેટવર્ક વર્તન વિશ્લેષકોના નામોની વિનંતી કરી
- તે દરેક પ્રદાતાઓને બોલાવવામાં આવે છે
- તેમને ક્યારે વેઇટલિસ્ટમાં મૂકવામાં આવે છે અને તેમના બાળકને સારવાર શરૂ કરતા પહેલા કેટલો સમય રાહ જોવાની અપેક્ષા રાખવી જોઈએ તે નોંધવામાં આવે છે
જો જરૂરી હોય તો, માતાપિતા આ પણ કરી શકે છે:
- MCO ની કાનૂની જવાબદારીના પ્રતિનિધિને ફેડરલ રેગ્યુલેશનની સંહિતા હેઠળ તબીબી રીતે જરૂરી સારવાર માટે વ્યાજબી રીતે તાત્કાલિક ઍક્સેસ પ્રદાન કરવા માટે યાદ કરાવો
- તેમના બાળકના પૂર્વસૂચનને સારવાર સુધી પહોંચવા માટે રાહ જોવાની અપેક્ષા હોય તેટલા સમયથી પીડાઈ શકે તે રીતોનું વર્ણન કરો
- જો પ્રતિનિધિ બિનસહાયક અથવા બિનજવાબદાર હોય તો સુપરવાઈઝર સાથે વાત કરવાની વિનંતી કરો
અમે અહીં સહાય માટે છીએ
આરોગ્ય વીમાને લગતા નિયમો, નીતિઓ અને કાયદાઓ ઝડપથી બદલાય છે. ઓટીઝમ સારવાર માટે ઉપલબ્ધ ભંડોળ – વાણિજ્યિક આરોગ્ય વીમા યોજનાઓ અને મેડિકેડ બંને હેઠળ – તાજેતરના વર્ષોમાં મોટા પ્રમાણમાં વિસ્તરણ થયું છે. ઓટીઝમ ન્યૂ જર્સીના 800.4.ઓટીઝમ હેલ્પલાઇન તમારા બાળક માટે કયું કવરેજ ઉપલબ્ધ છે તે સમજવામાં અને તમારા સેવા પ્રદાતા અથવા MCO/વીમા કંપની સાથે તમને પડતી કોઈપણ વીમા અથવા વળતરની સમસ્યાઓનું નિવારણ કરવામાં નિષ્ણાતો તમને મદદ કરવામાં ખુશ થશે.
જો તમે મુશ્કેલીઓ અનુભવો છો, તો જાણો કે તમે એકલા નથી. મર્યાદિત પ્રદાતા પૂલ એ રાજ્યવ્યાપી મુદ્દો છે અને ઘણા પરિવારોને અસર કરે છે. ઓટીઝમ ન્યુ જર્સી 800.4. AUTISM હેલ્પલાઇન નિયમિતપણે વીમા પડકારો સાથે પરિવારોને મદદ કરે છે અને અમારી જાહેર નીતિ ટીમ રાજ્યવ્યાપી ઉકેલો માટે વ્યૂહાત્મક રીતે હિમાયત કરવાનું ચાલુ રાખે છે જે વળતર દરમાં વધારો કરશે અને સમયસર સારવારની ઍક્સેસ વધારવા માટે પ્રદાતા પૂલને વધારશે.
આ લેખ ન્યુ જર્સી સ્ટેટ બાર ફાઉન્ડેશન અને અમારા આઉટરીચ અને એજ્યુકેશન પ્રોગ્રામની તેમની સહ-સ્પોન્સરશિપ દ્વારા શક્ય બન્યો છે, મેડિકેડ દ્વારા ભંડોળ પૂરું પાડવામાં આવેલ ઓટીઝમ સારવાર: તમારા અધિકારોને જાણવું અને તેની ખાતરી કરવી.
આ પ્રોજેક્ટ ન્યૂ જર્સી સ્ટેટ બાર ફાઉન્ડેશન દ્વારા પ્રાયોજિત છે અને ન્યૂ જર્સીના બારના IOLTA ફંડમાંથી ભંડોળ દ્વારા શક્ય બન્યું છે. ફાઉન્ડેશનની અન્ય કાયદા-સંબંધિત પ્રવૃત્તિઓ વિશે વધારાની માહિતી માટે, કૃપા કરીને 800.FREE.LAW પર કૉલ કરો અથવા ફાઉન્ડેશનની મુલાકાત લો njsbf.org.
