ઇન-નેટવર્ક અપવાદો
જૂન 09, 2023
 | આરોગ્ય વીમો અને ઓટીઝમ શ્રેણી. |  |
મારો વીમો સ્વીકારે એવા પ્રદાતાની શોધ કરવી
ન્યૂ જર્સીમાં ઇન્સ્યોર્ડ હેલ્થ બેનિફિટ્સ પ્લાન્સ માટે ઇન-નેટવર્ક અપવાદો
નીચેનો લેખ ધ ન્યૂ જર્સી એસોસિયેશન ઓફ હેલ્થ પ્લાન્સ દ્વારા લખવામાં આવ્યો હતો, જે ન્યુ જર્સીમાં અગ્રણી કોમર્શિયલ અને મેડિકેડ હેલ્થ કેર પ્લાન્સનું પ્રતિનિધિત્વ કરતી બિનનફાકારક સંસ્થા છે અને ઓટિઝમ ન્યૂ જર્સી સાથે જોડાણમાં 7 મિલિયનથી વધુ ન્યૂ જર્સીના રહેવાસીઓને ગર્વથી આવરી લે છે.
જો કોઈ સભ્યને નેટવર્ક પ્રદાતા શોધવામાં મુશ્કેલી આવી રહી હોય જે તે સભ્યને વાજબી સમયગાળામાં જોવા માટે ઉપલબ્ધ હોય – અથવા જે તેમના ઘરથી વાજબી અંતર હોય – તો સભ્યએ તેમના વીમા ID કાર્ડ પરના સભ્ય સેવા નંબર પર કૉલ કરવો જોઈએ મદદ લેવી. કેટલાક કેરિયર્સ પાસે વર્તણૂકલક્ષી આરોગ્ય સેવાઓ માટે વિશિષ્ટ નંબર હોઈ શકે છે, જેનો સભ્ય પણ પ્રયાસ કરી શકે છે. જો વાહક એવા નેટવર્ક પ્રદાતાઓ સૂચવે છે જે અનુપલબ્ધ છે અથવા ખૂબ દૂર સ્થિત છે, તો સભ્ય "ઇન-નેટવર્ક અપવાદ" અથવા ક્યારેક "ઇન-પ્લાન અપવાદ" તરીકે ઓળખાતી વિનંતી કરવાનું વિચારી શકે છે. નીચે આપેલા પ્રશ્ન અને જવાબ આ પ્રક્રિયા પર કેટલીક સામાન્ય પૃષ્ઠભૂમિ પ્રદાન કરી શકે છે.
Q1: "ઇન-નેટવર્ક અપવાદ" શું છે?
A: ઇન-નેટવર્ક અપવાદ એ સભ્યો માટે અમુક ચોક્કસ સંજોગોમાં નેટવર્કની બહારના પ્રદાતા સાથે સારવાર માટે ચૂકવણી કરવા માટે તેમનો આરોગ્ય વીમો મેળવવાનો એક માર્ગ છે. ન્યૂ જર્સીના નિયમોમાં વર્તણૂકલક્ષી આરોગ્ય સંભાળ સેવાઓ સહિત, તેના નોંધણી કરનારાઓ માટે આરોગ્ય સંભાળ સેવાઓ પ્રદાન કરવા અથવા ગોઠવવા માટે નેટવર્ક પ્લાન સાથે HMO, સર્વિસ કોર્પોરેશન અથવા વીમાદાતા (જેમાંથી કોઈપણને "વાહક" પણ કહેવાય છે)ની જરૂર છે. (દા.ત., NJAC 11:24-5.1(a)).
જો કે, એવા સમયે હોઈ શકે છે જ્યારે તબીબી સેવાઓ નેટવર્કમાં ઉપલબ્ધ ન હોય, વાજબી સમયગાળામાં ઉપલબ્ધ ન હોય અથવા ઉપર વર્ણવ્યા પ્રમાણે નેટવર્કની અંદર વાજબી અંતરમાં ઉપલબ્ધ ન હોય. આવા કિસ્સાઓમાં, જો સભ્ય અથવા સભ્યના પ્રાથમિક સંભાળ ચિકિત્સક (PCP) એ નેટવર્કમાં સેવાઓને ઍક્સેસ કરવા માટે વાજબી પ્રયાસો કર્યા હોય અને તે પ્રયાસોનું દસ્તાવેજીકરણ કર્યું હોય, તો સભ્ય અથવા PCP વિનંતી કરી શકે છે કે કેરિયર ગ્રાન્ટ આપે જેને "ઇન-નેટવર્ક કહેવાય છે. અપવાદ,” જ્યાં કેરિયર આઉટ-ઓફ-નેટવર્ક પ્રદાતા દ્વારા પ્રદાન કરવામાં આવતી તબીબી સેવાઓ માટે કવરેજના સ્તરે કવરેજ પ્રદાન કરે છે અને જો ઇન-નેટવર્ક પ્રદાતા દ્વારા રેન્ડર કરવામાં આવે તો તે જ સેવાઓ પર લાગુ કરવામાં આવશે.
Q2: હું ઇન-નેટવર્ક અપવાદ માટે વિનંતી કેવી રીતે શરૂ કરી શકું?
A: દરેક વાહક પાસે ઇન-નેટવર્ક અપવાદની શરૂઆત માટે તેની પોતાની પ્રક્રિયાઓ હોઈ શકે છે, પરંતુ સામાન્ય રીતે સભ્ય વાહકના સભ્ય સેવાઓ નંબર અથવા વર્તન સેવાઓ નંબર પર કૉલ કરી શકે છે (ફોન નંબર ID કાર્ડ પર હશે). જો PCP સભ્ય વતી કૉલ કરે છે, તો તેઓ સામાન્ય રીતે વાહકના પ્રદાતા સેવાઓ વિભાગનો સંપર્ક કરશે.
ઇન-નેટવર્ક અપવાદ વિનંતી સેવાઓ પ્રદાન કરવામાં આવે તે પહેલાં કરવી આવશ્યક છે અને સભ્યના નેટવર્કમાં આવશ્યક સેવાઓને ઍક્સેસ કરવા માટે કરવામાં આવેલા પ્રયત્નોના સારાંશ સહિત દસ્તાવેજીકરણ, વિનંતીના સમયે વાહકને પ્રદાન કરવું આવશ્યક છે.
Q3: વાહક ક્યારે ઇન-નેટવર્ક અપવાદ આપશે?
A: સભ્યએ વાહક સાથે સંપર્ક કરવો આવશ્યક છે. સામાન્ય રીતે, સભ્યને તે બતાવવાની જરૂર પડશે:
- માંગવામાં આવેલ સેવા સભ્યની આરોગ્ય લાભ યોજના હેઠળ આવરી લેવામાં આવતી સેવા છે;
- સેવા તબીબી રીતે જરૂરી છે;
- સદસ્યએ સફળતા વિના નેટવર્કમાં જરૂરી સેવાઓને ઍક્સેસ કરવાના પ્રયાસો કર્યા, અને તે પ્રયાસોનું દસ્તાવેજીકરણ કર્યું છે; અને
- ઇચ્છિત સેવા પૂરી પાડવાની અને વાજબી સમયમર્યાદામાં તેમ કરવાની ક્ષમતા સાથે સભ્યના ભૌગોલિક વિસ્તારમાં કોઈ ઇન-નેટવર્ક પ્રદાતા નથી.
Q4: જો મારા નેટવર્કમાં ઉપલબ્ધ પ્રદાતાઓ હોય તો શું મને ઇન-નેટવર્ક અપવાદ આપવામાં આવશે?
A: સામાન્ય રીતે ના. ઇન-નેટવર્ક અપવાદ પ્રક્રિયા પ્રદાતાઓની સભ્યની વ્યક્તિગત પસંદગીને સમાવવા માટે સેટ કરવામાં આવી નથી. તેના બદલે, જો નેટવર્ક ઍક્સેસ ઉપલબ્ધ ન હોય તો તે ઍક્સેસ પ્રદાન કરવા માટે રચાયેલ છે.
ઉપરોક્ત નિર્ધારિત સમયમર્યાદા અને અંતરના પરિમાણોની અંદર નેટવર્ક પ્રદાતાની નિમણૂકને સુરક્ષિત કરવા માટે કેરિયર દ્વારા ઝડપી પ્રયાસો હાથ ધરવામાં આવ્યા હોવા છતાં સભ્યને એ બતાવવાની જરૂર પડી શકે છે કે ત્યાં કોઈ ઇન-નેટવર્ક પ્રદાતાઓ ઉપલબ્ધ નથી. સભ્યએ આમ કર્યું તે પછી જ, અને વાહક એ નક્કી કર્યું છે કે એપોઇન્ટમેન્ટ મેળવવાના તેના અસફળ પ્રયાસો અને સભ્ય દ્વારા સબમિટ કરેલા દસ્તાવેજોની સમીક્ષાના આધારે, વાહક ઇન-નેટવર્ક અપવાદ આપી શકે છે.
Q5: જો હું મારા વાહકના સેવા વિસ્તારની બહાર હોઉં તો શું નેટવર્ક અપવાદ ઉપલબ્ધ છે?
એ: ના. આપાતકાલીન અથવા તાકીદના સંજોગો સિવાય કેરિયરના માન્ય સેવા વિસ્તારની બહાર મુસાફરી કરતા લોકો માટે નેટવર્ક અપવાદ ઉપલબ્ધ નથી. તેથી, ઉદાહરણ તરીકે, કેરિયરના માન્ય સેવા વિસ્તારની બહાર મુસાફરી કરતી વ્યક્તિ માટે બિન-ઇમરજન્સી સેવાઓ ઇન-નેટવર્ક અપવાદ માટે પાત્ર રહેશે નહીં.
*આ સામાન્ય માહિતી તરીકે છે, કાનૂની માર્ગદર્શન નહીં. દરેક વ્યક્તિના લાભો સભ્યના કરાર અથવા પ્રમાણપત્રમાં નિર્ધારિત નિયમો, શરતો અને મર્યાદાઓને અને લાગુ કાયદાને આધીન છે. દરેક કેરિયરમાં વહીવટી નીતિમાં તફાવત હોઈ શકે છે.
મૂળ પોસ્ટ: 3/18/2017
અપડેટ: 6 / 9 / 2023
