خطط التمويل الذاتي و ABA
٣ فبراير ٢٠٢٤
 | سلسلة التأمين الصحي والتوحد. |  |
التأمين الصحي الممول ذاتيًا يعني أن صاحب العمل يدفع تكاليف الرعاية الصحية لموظفيها. في بداية كل عام ، سيقدر صاحب العمل جميع تكاليف الرعاية الصحية لموظفيها وسيطلب من كل موظف مغطى دفع قسط معين كل شهر بناءً على هذا التقدير. أحيانًا يقوم صاحب العمل بإشراك شركة تأمين بصفتها "مسؤول طرف ثالث" لمعالجة المطالبات وإصدار المدفوعات. ومع ذلك ، فإن الأموال التي تدفع التكاليف تأتي مباشرة من أموال صاحب العمل.
لا تخضع الخطط الممولة ذاتيًا لنفس قوانين الولاية مثل الخطط المؤمنة بالكامل. نتيجة لذلك ، لا يُطلب منهم تغطية علاج ABA للأفراد المصابين بالتوحد. ومع ذلك ، لا يزال هناك أمل للعائلات التي لديها خطط ممولة ذاتيًا:
- يقوم العديد من أرباب العمل بتضمين تغطية علاج ABA طوعًا في خطط التأمين الممولة ذاتيًا ،
- حتى الخطط التي لا تقدم علاج ABA يجب أن تتبع بعض القوانين الفيدرالية حول كيفية تنظيم تغطيتها ، و
- لا يزال بإمكان المستفيدين مثلك العمل مع شركتك وزملائك في العمل وقسم الموارد البشرية ومستشار الفوائد لتوسيع تغطية خطتك لـ ABA في السنوات المقبلة.
قد تغطي خطتك الممولة ذاتيًا علاج ABA
أكثر من 60٪ من خطط التأمين الممولة ذاتيًا والتي تغطي سكان نيو جيرسي تغطي علاج ABA. إحدى الطرق لمعرفة ما إذا كانت خطتك تغطي ABA هي مراجعة ملخص الفوائد والتغطية (SBC). SBC عبارة عن تحليل موجز وسهل الفهم لفوائد الخطة الصحية ويجب إعطاؤها لك خلال فترة التسجيل المفتوحة. إذا فقدت نسختك من SBC الخاصة بك ، فيمكنك أن تطلب من ممثل الموارد البشرية الخاص بك آخر.
إذا لم تحدد SBC الخاص بك صراحة ما إذا كانت خطتك تغطي علاج ABA ، فقد تكون هذه المعلومات في مستند خطتك الكاملة. لا يزال يتعين على أصحاب العمل الذين يقدمون خططًا صحية ممولة ذاتيًا إنشاء مستند خطة (أو استخدام نموذج يوفره مسؤول الطرف الثالث (TPA)). سيكون إما مستندًا واحدًا يسرد بشكل شامل فوائد الخطط أو قالبًا مع مستند "التفاف" يسرد مناطق التغطية المستبعدة على وجه التحديد.
اقرأ خطتك! بموجب القانون ، يجب أن تكون اللغة المتعلقة بمزايا الخطة واضحة ولا لبس فيها. عندما لا يكون واضحًا ، نجحت بعض العائلات في الحصول على خطتها لتغطية ABA عندما لم يتم استبعاد هذا العلاج على وجه التحديد. في كلتا الحالتين ، لا يزال بإمكان المستفيدين استئناف رفض التغطية غير الصحيحة. إذا كانت خطتك لا تغطي علاج ABA ، فراجع القسم أدناه ، بعنوان "الدعوة إلى زيادة التغطية".
المتطلبات القانونية لخطط التمويل الذاتي
في حين أن الخطط الممولة ذاتيًا لا تخضع لقوانين ولاية معينة ، مثل تفويض تأمين التوحد ، لا يزال القانون الفيدرالي ينص على أن خطتك يجب أن تقدم الصحة العقلية والسلوكية بالتساوي مع أي مزايا طبية أو جراحية تقدمها. هذا يعني أن خطط التأمين الصحي الخاصة بك لا يمكن أن تطبق قيودًا على تغطيتها للمزايا الصحية السلوكية للمرضى الخارجيين (مثل علاج تحليل السلوك التطبيقي) إذا لم يتم تطبيق نفس القيد على جميع التغطية بشكل كبير للمزايا الطبية أو الجراحية للمرضى الخارجيين. القانون الاتحادي الذي يضمن التكافؤ هو قانون المساواة في الصحة العقلية والإدمان لعام 2008 (MHPAEA).
أمثلة على انتهاكات MHPAEA
السياسات التالية هي أمثلة ، سواء أكانت مكتوبة صراحةً في خطة أو نُفذت في الممارسة ، من شأنها أن تنتهك متطلبات التكافؤ الخاصة بـ MHPAEA
- يضع صاحب العمل أو TPA الخاص به سقفًا بالدولار لتغطية ABA الضروري طبيًا في حالة عدم وجود سقف بالدولار للعلاج الطبيعي بسبب إصابة في الظهر
- يتطلب صاحب العمل أو TPA أن يكون أحد الوالدين حاضرًا أو يشارك خلال جلسات علاج ABA ولكن لا يتطلب مشاركة نفس الوالدين للطفل أثناء جلسات العلاج الكيميائي
- ينص صاحب العمل أو TPA الخاص به على أن المستفيد مغطى فقط بحد أقصى 100 ساعة من ABA لكل منهما
الدعوة إلى زيادة التغطية
إذا كانت خطتك الممولة ذاتيًا لا تغطي علاج ABA ، فلا يزال هناك أمل! هناك العديد من الاستراتيجيات التي يمكنك استخدامها للعمل من أجل تغطية علاج ABA الذي قد يحصل عليه طفلك في المستقبل.
تحدث إلى صاحب العمل لمعرفة ما إذا كان مسؤول المزايا لديك يمكنه توسيع خطة الموظف العام المقبل لتشمل علاج ABA. يتم تحديد تفاصيل التغطية لخطة التمويل الذاتي - بما في ذلك التكلفة الممتازة والعلاجات التي يتم تغطيتها - من قبل صاحب العمل. نتيجة لذلك ، قد تكون قادرًا على تقديم حجة مقنعة لهم لتشمل تغطية علاج ABA في السنوات اللاحقة.
يمكنك طلب المساعدة من زملائك في العمل أيضًا. نيو جيرسي لديها واحدة من أعلى معدلات التوحد في البلاد. هناك فرصة جيدة أن يكون لدى شخص ما تعمل معه طفل أو أحد أفراد أسرته مصاب بالتوحد أيضًا. قد يمنحك المزيد من الأشخاص الذين يقدمون نفس الطلب قوة تفاوضية إضافية عند التواصل مع صاحب العمل.
قد تنجح في إقناع صاحب العمل أنه في حين أن التكاليف الإضافية لتضمين تغطية ABA في خطة صحية مؤمنة ذاتيًا غالبًا ما تكون منخفضة مثل زيادة سعر القسط لكل فرد بمقدار دولار واحد شهريًا ، فإن تكاليف أسرة واحدة بدون التغطية قد تكون مدمرة من الناحية المالية.
لمزيد من المعلومات والموارد ، تحقق من صفحتنا الخاصة بالعلاج ، وصحيفة حقائق Autism New Jersey ABA الخاصة بنا ، ومجموعة أدوات أصحاب العمل الممولة ذاتيًا من Autism Speaks New Jersey.
إذا كانت خطة صاحب العمل لا تغطي ABA ، فإليك خيارات أخرى لاستكشافها:
- ابحث في خيارات المساعدة المالية: أثناء العمل على تغطية ABA في سنوات الخطة اللاحقة ، يمكنك طلب المساعدة من صندوق إغاثة الأمراض الكارثية عند الأطفال. ) الصندوق - يقدم مساعدة مالية لعائلات نيوجيرسي المثقلة بالفواتير الطبية للطفل. إنهم يعوضون العائلات التي تنفق 10٪ من دخلها (بالإضافة إلى 15٪ من أي دخل يزيد عن 100,000 دولار) على الفواتير الطبية للطفل خلال فترة 12 شهرًا ، طالما أن هذه النفقات لا يغطيها التأمين. يمكن أن تشمل هذه الفواتير الدفع مقابل علاج ABA.
- شراء خطة للأطفال فقط: يمكنك أيضًا محاولة شراء خطة مؤمنة بالكامل للأطفال فقط من خلال سوق التأمين الصحي بولاية نيو جيرسي. للحصول على معلومات حول كيفية شراء خطة الأطفال فقط ، راجع مقالتنا ، خطط التأمين الصحي للأطفال فقط >>
تحتاج مساعدة؟
إذا لم تتمكن من معرفة نوع التأمين الصحي لديك ، أو إذا كانت لديك أسئلة أخرى حول التأمين وكيفية استخدامه لتغطية تقييمات تشخيص التوحد أو تحليل السلوك التطبيقي ، فتفضل بزيارة مركز التأمين لدينا >>
تواصل مع متخصصي التوحد في نيو جيرسي. اتصل على 800.4.خط المساعدة أو البريد الإلكتروني information@autismnj.org.
