مقدمة في تغطية التأمين
٣ فبراير ٢٠٢٤
 | سلسلة التأمين الصحي والتوحد. |  |
هل أنت جديد في عالم التأمين الصحي؟ إن التأكد من فهمك لبعض المفاهيم والتعريفات الأساسية يمكن أن يساعدك على الانطلاق بسرعة.
التأمين والتغطية
التأمين الصحي هو عقد يتطلب من شركة التأمين ، غالبًا شركة التأمين ، دفع بعض أو كل تكاليف الرعاية الصحية للفرد مقابل قسط مدفوع بانتظام.
تغطية، من ناحية أخرى ، هو الاستحقاق القانوني للدفع أو السداد مقابل إجراء أو علاج معين.
على سبيل المثال ، حتى إذا كان الطفل المصاب بالتوحد لديه تأمين صحي ، فقد تكون هناك علاجات معينة غير مغطاة ، أي قد لا يتقاضى مقدم الخدمة أجرًا أو قد لا يتم تعويض الوالد. تحتوي كل من القوانين الفيدرالية وقوانين الولايات على الحد الأدنى من متطلبات التغطية الإلزامية لخطط التأمين الصحي التي تؤثر على الخطط المختلفة بطرق مختلفة.
استمر في قراءة هذه المقالة لمعرفة كيفية تحديد نوع الخطة التي لديك.
الناقل ونوع الخطة
الناقلون هم شركات مرخص لها ببيع التأمين. في نيو جيرسي ، تشمل على سبيل المثال لا الحصر:
- شركة AmeriHealth HMO Inc.
- هورايزون بلو كروس بلو شيلد من نيوجيرسي
- شركة التأمين أوسكار جاردن الحكومية
- شركة أكسفورد للتأمين الصحي
تحتفظ إدارة الخدمات المصرفية والتأمين بولاية نيو جيرسي (DOBI) بقائمة من شركات النقل مع الخطط الصحية الفردية or الخطط الصحية لأصحاب العمل الصغار >>
أنواع الخطط
تعد معرفة الأنواع الثلاثة الأكثر شيوعًا للخطط أمرًا ضروريًا لفهم حقوقك وتعظيم التغطية الخاصة بك. شيء صغير، أنواع الخطط تستند إلى من يدفع المطالبات.
هناك عدة أنواع مختلفة من خطط التأمين الصحي.
مؤمنة بالكامل
خطة مؤمنة بالكامل
خطة مؤمنة بالكاملهذا ما يفكر فيه معظم الناس عندما يفكرون في التأمين الصحي.
إذا كان لديك خطة مؤمنة بالكامل ، فإنك تدخل (أو إذا حصلت على تأمين من خلال وظيفتك ، يدخل صاحب العمل) في عقد مع شركة تأمين. بموجب هذا العقد ، تدفع قسطًا لشركة التأمين ، وفي المقابل ، تدفع شركة التأمين مطالبات الرعاية الصحية المغطاة.
قد لا يزال يتعين عليك دفع رسوم التأمين المشترك ، والمشاركة ، ويجب أن تفي بأي خصومات تنطبق على الخطة.
معرفة المزيد عن خطط مؤمنة بالكامل >>
ممول ذاتيًا
خطة التمويل الذاتي
خطة التمويل الذاتيعادةً ما يتم توفير خطط التأمين الممولة ذاتيًا من قبل أرباب العمل الكبار أو النقابات العمالية ، ونادرًا ما يتم توفيرها من قبل أصحاب العمل الأصغر.
وهي تختلف عن الخطط المؤمنة بالكامل في أن تكاليف الرعاية الصحية يتم دفعها من صندوق ينشئه صاحب العمل ، ويدفع الموظفون إليه.
حقيقة أن صاحب العمل يدفع تكاليف الرعاية الصحية لموظفيها لا يعني أن شركات التأمين لا تشارك أبدًا في خطط التمويل الذاتي. في الواقع ، يقوم العديد من أصحاب العمل بتجنيد شركة تأمين لأداء وظائف إدارية مثل معالجة المطالبات ودفعها. ومع ذلك ، فإن شركة التأمين لا تدفع تكاليف الرعاية الصحية للموظفين المسجلين في الخطة.
معرفة المزيد عن خطط التمويل الذاتي >>
الصحة العامة / ميديكيد
خطة الصحة العامة / برنامج Medicaid
خطة الصحة العامة / برنامج Medicaidإذا كان لديك خطة صحية عامة ، فإن الحكومة تدفع تكاليف الرعاية الصحية الخاصة بك.
يعد برنامج Medicaid أحد أفضل الأمثلة المعروفة لخطة الصحة العامة. في نيو جيرسي ، يُعرف برنامج Medicaid أيضًا باسم نيوجيرسي فاميلي كير وبينما تدير الحكومة الفيدرالية وحكومات الولايات الخطط بشكل مشترك ، فإنها تدار من قبل واحدة من خمس منظمات رعاية مُدارة.
معرفة المزيد حول NJ FamilyCare / Medicaid >>
ما نوع الخطة التي لديك؟
إذا كان لديك نسخة من بطاقة التأمين الخاصة بك ، فيجب أن تكون قادرًا على معرفة نوع الخطة التي تمتلكها أنت أو أحد أفراد عائلتك.
يتطلب قانون ولاية نيو جيرسي أن تدرج بطاقة التأمين الخاصة بك نوع الخطة.
إذا كان لديك خطة تأمين صحي برعاية صاحب العمل وكان مقر صاحب العمل خارج الولاية ، فقد لا تسرد بطاقتك نوع خطتك.
إذا كنت تعتقد أنه قد يكون لديك برنامج Medicaid (المعروف أيضًا باسم NJ FamilyCare) ، فيمكنك معرفة ذلك على وجه اليقين من خلال مقارنة بطاقتك بالصور الموجودة على نيوجيرسي فاميلي كير موقع الكتروني. بشكل عام ، ستظهر بطاقتك "NJ FamilyCare" أو "NJ FamilyCare A" أو تسرد رقم مجموعتك كـ "NJFAMCAR".
الآن بعد أن عرفت نوع الخطة التي لديك ، فأنت جاهز لمعرفة المزيد حول ما تغطيه هذه الخطط قانونًا.
تحتاج مساعدة؟
إذا لم تتمكن من معرفة نوع التأمين الصحي لديك ، أو إذا كانت لديك أسئلة أخرى حول التأمين وكيفية استخدامه لتغطية تقييمات تشخيص التوحد أو تحليل السلوك التطبيقي ، قم بزيارة مركز التأمين لدينا >>
تواصل مع أخصائي التوحد في نيو جيرسي. اتصل على 800.4.AUTISM أو البريد الإلكتروني information@autismnj.org.
