قانون الدفع الفوري: الحصول على المدفوعات في الوقت المناسب
16 سبتمبر 2017
 | سلسلة التأمين الصحي والتوحد. |  |
في بعض الأحيان ، يواجه مقدمو وأولياء أمور الأطفال المصابين باضطراب طيف التوحد تأخيرات كبيرة في دفع مطالباتهم للحصول على خدمات العلاج التي يفرضها قانون الولاية. يوفر قانون نيو جيرسي للعائلات ومقدمي الخدمات الحماية في هذه الظروف ، طالما أن خطة التأمين تنظمها ولاية نيو جيرسي.
الدفع الفوري مقابل "المطالبات النظيفة"
نيو جيرسي قانون الدفع الفوري يتطلب من الدافعين دفع "مطالبات نظيفة" على الفور. "المطالبة النظيفة" هي مطالبة: (أ) لخدمة مغطاة مقدمة إلى مؤمن مغطى ؛ (ب) تحتوي على جميع المعلومات الصحيحة التي يحتاجها الدافع لمعالجة المطالبة ؛ (ج) لا تتطلب معاملة خاصة ؛ و (د) لا يعتقد الدافع بشكل معقول أنه تم تقديمه بطريقة احتيالية.
بالإضافة إلى ذلك ، يجب على الجهات الدافعة إتاحة القائمة المطلوبة لمقدمي الخدمات والمشاركين لـ "نوع المعلومات والوثائق التي يجب تقديمها مع المطالبة ، بما في ذلك نموذج المطالبة القياسي وأي متطلبات أخرى لتقديم المطالبات".
الأطر الزمنية المسموح بها
بمجرد تقديم مطالبة نظيفة ، يتطلب قانون ولاية نيو جيرسي من دافعي الرسوم الدفع وفقًا للأطر الزمنية التالية:
- إذا تم تقديمها إلكترونيًا ، بعد 30 يومًا من استلام المطالبة.
- إذا تم الإرسال بأي وسيلة غير إلكترونية (على سبيل المثال ، عن طريق البريد) ، بعد 40 يومًا تقويميًا من استلام المطالبة.
يتم تطبيق نفس الأطر الزمنية بمجرد طلب المعلومات المفقودة وتقديمها إلى الدافع. يُطلب أيضًا من الممولين دفع الجزء غير المتنازع عليه من المطالبة أثناء انتظار المستندات أو الاعتراض على باقي المطالبة. تعتبر المدفوعات مدفوعة اعتبارًا من:
- تاريخ وضع الشيك في البريد في مظروف مفوتر ومعنون بشكل صحيح ؛
- إذا لم يتم إرسالها بالبريد ، في تاريخ تسليم المسودة أو أي أداة صالحة أخرى معادلة للدفع.
على الرغم من أن المطالبة المعلقة لا تشكل نزاعًا أو رفضًا ، بموجب اللوائح ، يجب على دافعي الدفع ، في غضون 30 إلى 40 يومًا تقويميًا من استلام المطالبة (اعتمادًا على كيفية تقديمها) ، إخطار كل من الشخص المشمول والموفر بأساس قرارها بالرفض أو النزاع وتضمينه في الإشعار:
- تحديد وشرح جميع أسباب الرفض أو النزاع ؛
- إذا تم رفض مطالبة لأنه لا يمكن إدخالها في نظام المطالبات ، فكل أسباب عدم إمكانية إدخالها.
حماية الموفر الإضافية
يحمي قانون ولاية نيو جيرسي أيضًا مقدمي المطالبات الذين يقدمون المطالبات إلكترونيًا. على سبيل المثال:
- إذا تعذر الفصل في كل هذه المطالبة أو جزء منها بسبب نقص البيانات المطلوبة ، فيجب على الدافع أن يخطر مزود الخدمة إلكترونيًا في غضون 7 أيام ويطلب ، على وجه التحديد ، أي معلومات مطلوبة.
- يجب أن يقر الدافعون باستلام مطالبة إلكترونية من مزود في موعد لا يتجاوز يومي عمل من استلام المطالبة.
إذا رفض دافع أو اعترض على مطالبة كليًا أو جزئيًا وفشل في تقديم الإشعار ضمن الأطر الزمنية وبالطريقة المطلوبة ، تُعتبر المطالبة متأخرة السداد ويطلب من دافعها دفع فائدة قدرها 12٪ سنويًا ، والتي تتراكم بعد تنتهي الفترة الزمنية التي تبلغ 30 أو 40 يومًا للدفع (اعتمادًا على الإرسال الإلكتروني أو بالبريد).
تحتوي مستندات الخطة وعقود المزود على أحكام ذات صلة تحدد التزامات الدافع لدفع المطالبات في الوقت المناسب. وفقًا لوثائق الخطة والقانون ، يمكن للمشاركين ومقدمي الخدمات استئناف و / أو تقديم شكاوى إلى دافعي المدفوعات المتأخرة المتعلقة بمدفوعات المطالبات. إذا كانت الخطة تخضع لقانون ولاية نيو جيرسي ، يمكن للمشاركين ومقدمي الخدمات أيضًا تقديم شكوى إلى إدارة الخدمات المصرفية والتأمين في نيو جيرسي (DOBI) ، للمطالبة بالتحقيق واتخاذ الإجراءات وتحديد الانتهاكات القانونية والتنظيمية. معلومات عن قاعدة الدفع الفوري وكيفية تقديم شكوى مع الدولة على موقع DOBI.
تيك أواي:
خطوة 1
تأكد من أن خطة التأمين ينظمها قانون ولاية نيو جيرسي من خلال: (أ) الاتصال بشركة التأمين ؛ (ب) مراجعة وثائق الخطة الخاصة بحقوق الاستئناف الخارجية إلى DOBI ؛ و (ج) مراجعة بطاقة التأمين ، والتي يجب أن توضح ما إذا كانت خطة ممولة ذاتيًا أو مؤمنة ذاتيًا ، إذا كانت صادرة عن شركة أو شركة تقع في نيو جيرسي.
خطوة 2
إذا كانت الخطة ينظمها قانون ولاية نيو جيرسي:
- تقديم مطالبات نظيفة وفقًا لإرشادات الدافع والاحتفاظ بنسخ من جميع المستندات المقدمة ؛
- تتبع وقت تقديم المطالبات - احفظ التأكيدات الإلكترونية وإيصالات الإرجاع وتأكيدات الفاكس ؛
- توثيق تاريخ استحقاق دفع المطالبات: 30 يومًا (إلكترونيًا) أو 40 يومًا (بالبريد) ؛
- بمجرد مرور الموعد النهائي للدفع ، اكتب دافعًا يطالب بالدفع والفائدة ، مع الإشارة إلى القانون ذي الصلة ؛
- إذا ادعى الدافع أن أمامه 30 إلى 40 يومًا أخرى لدفع المطالبات حيث تسبب خطأه في التأخير ، فتأكد من أن قوانين الدفع الفوري تتطلب دفعًا عاجلاً وفائدة ؛
- إذا كان الدافع بعد 2-4 أسابيع لا يزال يفشل في الدفع ، ففكر في إرسال خطاب محامٍ ، ثم أرسل استئنافًا و / أو خطاب شكوى إلى شركة التأمين تشير إلى التزام الدافع بالدفع الفوري للمطالبات بموجب قانون نيوجيرسي أو الخطة أو المزود عقد. تضمين المطالبات ، و EOBs ذات الصلة ، والمستندات التي تؤكد استلام المطالبة ومحاولات حل المشكلة ، وتوضيح الجدول الزمني والانتهاكات ؛
- النظر في تقديم شكوى مكتوبة إلى DOBI للمطالبة بإجراء تحقيق وإنفاذ ، مع إرفاق المستندات ذات الصلة ؛
- إذا كان التأخير ينطوي على ضرورة طبية أو مشكلات في مراجعة الاستخدام ، فبمجرد استنفاد طلبات الاستئناف ، فكر في التقاضي أو المراجعة الخارجية من خلال برنامج استئناف الرعاية الصحية المستقل التابع لـ DOBI.
- يجب على مزودي الشبكة الامتثال لمتطلبات النزاع الخاصة بالعقد الخاص بهم ، وإذا لم يقتصر الأمر على التحكيم:
- إذا كان التأخير ينطوي على أسئلة تتعلق بالضرورة الطبية / مراجعة الاستخدام ، عند استنفاد الاستئنافات الداخلية ، فكر في التقاضي أو الاستئناف الخارجي ؛
- إذا كان التأخير يتعلق بأمور غير الضرورة الطبية ، ففكر في التقاضي أو التحكيم من خلال برنامج نيو جيرسي لدفع المطالبات المستقلة، وهو برنامج تديره DOBI ومتاح لمقدمي الخدمات للفصل في هذه القضايا في الوقت المناسب دون حساب التقاضي.
عن المؤلف
تركز ممارسة جودي بوير على تمثيل مقدمي الخدمات والأفراد ذوي الإعاقة في نزاعاتهم مع شركات التأمين. تتمتع السيدة بوير بخبرة كبيرة في مجال قانون التغطية التأمينية. عملت لأكثر من 12 عامًا كمتقاضي تأمين لبعض شركات المحاماة الكبرى في نيوجيرسي ثم كمستشار تغطية داخلي لمجموعة شركات التأمين CNA. كما قامت بتدريس قانون التأمين في كلية الحقوق سيتون هول. وهي شريك إداري في شركة Bouer Law LLC وتركز على تمثيل حاملي وثائق التأمين ومقدمي الخدمات ومتخصصي التأمين سعياً وراء تغطية التأمين الصحي للأشخاص ذوي الإعاقة.
