વીમા નિયમનકારો ગ્રાહકોનું રક્ષણ કરે છે, વીમા કાયદા અને નિયમોનો અમલ કરે છે અને વીમા કંપનીઓ માટે સંસાધન તરીકે કાર્ય કરે છે. તેઓ સુનિશ્ચિત કરે છે કે ગ્રાહકોને તબીબી રીતે જરૂરી સારવાર મળી રહે અને વીમા નિયમો અને કાયદાઓ અંગે માર્ગદર્શન બનાવવામાં આવે.
જો વીમા યોજના કેવી રીતે લખવામાં આવી હતી અથવા તે યોજના કેવી રીતે લાગુ કરવામાં આવી રહી છે તેના પર વિવાદ ઊભો થાય છે, તો નિયમનકાર વિવાદને ઉકેલવા માટે પગલું ભરી શકે છે. નિયમનકાર કવરેજ મુદ્દાઓને લગતી કેટલીકવાર જટિલ કાનૂની આવશ્યકતાઓને અનુરૂપ છે કે કેમ તેની સમજ પણ આપી શકે છે.
ઓટીઝમ સારવારની દુનિયામાં, એપ્લાઇડ બિહેવિયર એનાલિસિસ (ABA) થેરાપીનું વીમા કવરેજ આ વાતચીતો, દાવાઓ અને તકરારનું કેન્દ્ર છે.
કયા નિયમનકાર પાસે કઈ યોજના પર સત્તા છે?
તમારી આરોગ્ય યોજના નક્કી કરે છે કે તમારું પ્રાથમિક નિયમનકાર કોણ છે.
સંપૂર્ણ વીમો
સંપૂર્ણ વીમાકૃત યોજનાઓ , જેમ કે ઘણા લોકો તેમના નાના એમ્પ્લોયર (સામાન્ય રીતે 50 થી ઓછા કર્મચારીઓ) દ્વારા મેળવે છે, તે એવી યોજનાઓ છે જ્યાં વીમા વાહકો દાવાઓ ચૂકવે છે.
સંપૂર્ણ વીમાકૃત યોજનાઓ જે રાજ્યમાં વેચાય છે તેના કાયદાનું પાલન કરે છે, ખાસ કરીને તે રાજ્ય જ્યાં નોકરીદાતાનું મુખ્ય મથક હોય છે. પરિણામે, સંપૂર્ણ વીમાકૃત યોજનાઓ માટે, પ્રાથમિક નિયમનકાર તે રાજ્યનો વીમા વિભાગ છે. ન્યુ જર્સીની ઘણી નોકરીઓ માટે, તેનો અર્થ એ કે ન્યુ જર્સીનો બેંકિંગ અને વીમા વિભાગ (DOBI) યોજનાઓનું નિયમન કરે છે.
સ્વ-ભંડોળ
સ્વ-ભંડોળ યોજના હેઠળ , નોકરીદાતા પોતાના કર્મચારીઓ પાસેથી પ્રીમિયમ એકત્રિત કરે છે અને દાવાઓ પોતે ચૂકવે છે.
વીમા કંપની સામેલ હોઈ શકે છે, પરંતુ સામાન્ય રીતે ફક્ત "તૃતીય પક્ષ વ્યવસ્થાપક" તરીકે દાવાઓની પ્રક્રિયા કરવા માટે, સારવાર માટે વળતર અથવા ચૂકવણી કરવા માટે નહીં. આ યોજનાઓ રાજ્ય વીમા વિભાગો દ્વારા વીમા કેરિયર્સ દ્વારા વેચવામાં આવતી યોજનાઓની જેમ દેખરેખને આધીન નથી. તેના બદલે, યુનાઇટેડ સ્ટેટ્સ ડિપાર્ટમેન્ટ ઓફ લેબર (DOL) સામાન્ય રીતે સ્વ-ભંડોળ યોજનાઓનું નિયમન કરે છે. ન્યુ જર્સીમાં બે પ્રાદેશિક DOL ઓફિસો છે , એક ઉત્તર જર્સીનું સંચાલન કરે છે અને બીજી દક્ષિણ જર્સી માટે.
તમે તમારા રેગ્યુલેટરને ઓળખવામાં મદદ કરવા માટે આ કોષ્ટકનો ઉપયોગ કરી શકો છો:
| મારી યોજના | માય રેગ્યુલેટર |
|---|---|
| એમ્પ્લોયર દ્વારા પ્રાયોજિત સંપૂર્ણ વીમા યોજના દ્વારા ખરીદેલ વ્યક્તિગત પ્લાન nj.gov/getcoverednj | બેંકિંગ અને વીમાનો રાજ્ય વિભાગ જ્યાં વીમા પૉલિસી ખરીદવામાં આવે છે. ન્યુ જર્સીની ઘણી નોકરીઓ માટે, તે છે ન્યુ જર્સી ડિપાર્ટમેન્ટ ઓફ બેન્કિંગ એન્ડ ઈન્સ્યોરન્સ (DOBI). DOBI ને ફરિયાદ સબમિટ કરવા માટે, અહીં ક્લિક કરો >> |
| સ્વ-ભંડોળ યોજના | યુએસ ડિપાર્ટમેન્ટ ઓફ લેબર (DOL). તમારી નજીકની ઓફિસ શોધો અહીં ક્લિક કરીને >> તમે DOL નો પણ સંપર્ક કરી શકો છો એમ્પ્લોયી બેનિફિટ્સ સર્વિસ એડમિનિસ્ટ્રેશન (EBSA) સબમિટ કરીને આ ફોર્મ અથવા 866.444.3272 પર કૉલ કરીને. EBSA સ્ટાફ તમારી વીમા ફરિયાદ કરવાની પ્રક્રિયામાં તમને માર્ગદર્શન આપી શકે છે. |
| NJ ફેમિલી કેર (મેડિકેડ) | મેડિકેર અને મેડિકેઇડ સેવાઓ માટેનાં કેન્દ્રો ઓનલાઇન ફરિયાદ સબમિટ કરો અહીં ક્લિક કરીને >> અથવા ફોન પર 800.985.3059 પર કૉલ કરીને |
રેગ્યુલેટરનો સંપર્ક ક્યારે કરવો?
તમારા વીમા નિયમનકારનો ક્યારે સંપર્ક કરવો તે અંગેની એક સારી માર્ગદર્શિકા એ છે કે જો તમને લાગે કે વીમા કેરિયર નિયમોનું પાલન કરી રહ્યું નથી. તે ઘણા સ્વરૂપો લઈ શકે છે. તે એક વાહક જેવો દેખાઈ શકે છે જે તેમના પોતાના નિયમોનું પાલન કરતું નથી. કેરિયરે કદાચ તેમની નીતિઓ ખોટી રીતે લાગુ કરી હોય અને અયોગ્ય રીતે તમારા ABA દાવાને એવી રીતે નકારી કાઢ્યો હોય કે જે અપીલ પ્રક્રિયા દ્વારા સીધો ન થયો હોય.
જો તમને ઇનકારની પેટર્ન દેખાય તો તમે તમારા વીમા નિયમનકારનો સંપર્ક કરવા પણ માગી શકો છો - જેમાંથી કોઈ પણ તેમના પોતાના પર કાયદાનું ઉલ્લંઘન કરતું નથી, પરંતુ એકસાથે લેવામાં આવે તે અયોગ્ય અથવા ગેરકાયદેસર છે. ઉદાહરણ તરીકે, કેરિયર બાળક A માટે દર અઠવાડિયે 25 કલાક ABA થેરાપી માટેના એક દાવાને નકારી શકે છે, અને બાળક B માટે દર અઠવાડિયે 15 કલાક ABA થેરાપી માટે અન્ય દાવાને મંજૂર કરી શકે છે - જેમાંથી કોઈ પણ તેમની જાતે કાયદાની વિરુદ્ધ નથી. જો કે, જો તે વાહક એબીએ ઉપચાર માટેના દરેક દાવાને નકારી કાઢે છે જ્યાં સારવાર યોજના દર અઠવાડિયે 25 કલાક માટે વળતરની વિનંતી કરે છે પરંતુ દરેક દાવાને 15 કલાક માટે મંજૂર કરે છે, તો તે સારવારના લાભોને મર્યાદિત કરવા માટે વીમા કેરિયરની ગર્ભિત નીતિ બનાવી શકે છે જે ભેદભાવ કરે છે. વર્તણૂકલક્ષી આરોગ્ય સારવાર અને – પરિણામે – કાયદાનું ઉલ્લંઘન કરે છે.
બોટમ લાઇન: વીમા નિયમનકારને ફરિયાદ કરતી વખતે, ફરિયાદમાં વીમા વાહક કેવી રીતે ગેરકાયદેસર રીતે વર્તે છે અથવા અન્યાયી વર્તન કરે છે તે વિશેની માહિતી શામેલ હોવી જોઈએ.
અમારા 'તમારા અધિકારો જાણો' વેબિનાર જોઈને , અમારા વીમા કેન્દ્રની મુલાકાત લઈને અને આ લેખના તળિયે આપેલા સંસાધનોની સમીક્ષા કરીને તમે સંભવિત ગેરકાયદેસર અને અન્યાયી વીમા પ્રથાઓને કેવી રીતે ઓળખવી તે વિશે વધુ જાણી શકો છો .
વીમા વાહક સાથે પ્રારંભ કરો
જો તમે તમારા બાળક માટે ABA થેરાપીની શોધમાં માતાપિતા છો, તો જ્યારે તમને કોઈ સમસ્યા આવે ત્યારે વીમા નિયમનકાર કદાચ તમારું પ્રથમ સ્ટોપ ન હોવું જોઈએ. જો તમને લાગતું હોય કે તમારી વીમા કંપની તેના પોતાના નિયમોનું પાલન કરી રહી નથી, તો તમારા કેરિયરના સભ્ય સેવા વિભાગનો સંપર્ક કરવો એ સારું પહેલું પગલું હોઈ શકે છે. જો તમે પહેલા તમારા વીમા વાહક સાથે સમસ્યાનો ઉકેલ લાવવાનો પ્રયાસ ન કર્યો હોય - કાં તો અનૌપચારિક રીતે તમારા વીમા કાર્ડ પર સૂચિબદ્ધ સભ્ય સેવાઓ વિભાગનો સંપર્ક કરીને અથવા વધુ ઔપચારિક રીતે દાવો નકારવા માટે અપીલ કરીને - નિયમનકાર કદાચ તમને તમારા વાહક તરફ પાછા મોકલશે.
જો તમે ABA થેરાપી પ્રદાતા છો, તો સીધા રેગ્યુલેટર પાસે જવું એ ભૂલ હોઈ શકે છે. દાવાઓ અથવા અપીલો માટે વીમા વાહકની પ્રક્રિયાઓને અનુસરવા માટે પ્રથમ સદ્ભાવના પ્રયાસ કર્યા વિના, નિયમનકાર કોઈ પગલાં લેવાની શક્યતા નથી. વધુમાં, કેરિયર ઓફર કરે છે તે યોગ્ય ચેનલોનો ઉપયોગ કરીને કામ કરવાનો પ્રથમ પ્રયાસ કર્યા વિના નિયમનકારને ફરિયાદ કરવાથી તમે વીમા કેરિયર સાથે જે પણ સંબંધ બાંધ્યો હોય તે ખટાશમાં આવી શકે છે.
ઉપયોગી સ્રોતો
દરેકને મદદ કરવામાં તેમની ભૂમિકાના ભાગરૂપે - ગ્રાહકો અને ચૂકવણી કરનારાઓને - આરોગ્ય વીમા વિશે સારા, જાણકાર નિર્ણયો લેવા માટે, નિયમનકારો વારંવાર આરોગ્ય વીમા નિયમોને લગતા વ્યવહારિક, સરળતાથી પચવા માટેના સંસાધનો બનાવે છે અને તેનું વિતરણ કરે છે. નીચે, અમે ABA થેરાપીના સ્વાસ્થ્ય કવરેજને લગતી કેટલીક સૌથી સંબંધિત સામગ્રીની સીધી લિંક્સ સાથે ફેડરલ અને સ્ટેટ રિસોર્સ હબની લિંક્સ શામેલ કરી છે.
નિયમનકારો તરફથી સામગ્રી
- ન્યુ જર્સી ડિપાર્ટમેન્ટ ઓફ બેન્કિંગ એન્ડ ઈન્સ્યોરન્સ (DOBI) કન્ઝ્યુમર પ્રોટેક્શન સર્વિસીસ
- કર્મચારી લાભો સુરક્ષા વહીવટ વારંવાર પૂછાતા પ્રશ્નો
અન્ય ઉપયોગી સામગ્રી
- ઓટીઝમ ન્યુ જર્સીના વીમા હબ
- જો તમને મેન્ટલ હેલ્થ પેરિટી એન્ડ એડિક્શન ઇક્વિટી એક્ટ (MHPAEA) અને એબીએ થેરાપી માટે તેની અરજીમાં રસ હોય, તો ઓટિઝમ ન્યૂ જર્સીના લેખ વાંચો MHPAEA.
- ABA અધિકૃતતા અને અપીલ પ્લેબુક દ્વારા પ્રકાશિત ઓટીઝમ લીગલ રિસોર્સ સેન્ટર – રેગ્યુલેટર વિશેની માહિતી પૃષ્ઠ 28 થી શરૂ થાય છે
- કેનેડી ફોરમનું પ્રકાશન, આરોગ્ય વીમા અપીલ માર્ગદર્શિકા
- કેનેડી ફોરમના તમારું સ્ટોરી ફોર્મ શેર કરો - કેનેડી ફોરમ જાહેર નીતિને આકાર આપવા અને આખરે, વીમા કવરેજમાં માનસિક સ્વાસ્થ્ય સમાનતા વધારવાની આશામાં કાયદાને પ્રભાવિત કરવા સભ્યોની વાર્તાઓ એકત્રિત કરે છે.
વીમા સમસ્યાઓના નિવારણ માટે, અમારી 800.4.AUTISM હેલ્પલાઇન પર કૉલ કરો અથવા અમારા હેલ્પલાઇન સ્ટાફને information@autismnj.org પર ઇમેઇલ કરો.
આ પ્રોજેક્ટ ન્યુ જર્સી સ્ટેટ બાર ફાઉન્ડેશન દ્વારા સહ-પ્રાયોજિત છે અને બાર ઓફ ન્યુ જર્સીના IOLTA ફંડમાંથી ભંડોળ દ્વારા શક્ય બન્યો છે. ફાઉન્ડેશનની અન્ય કાયદા-સંબંધિત પ્રવૃત્તિઓ વિશે વધારાની માહિતી માટે, કૃપા કરીને 800.FREE.LAW પર કૉલ કરો અથવા njsbf.org પર ફાઉન્ડેશનની મુલાકાત લો . નિયમનકારો ગ્રાહકોનું રક્ષણ કરે છે, વીમા કાયદા અને નિયમો લાગુ કરે છે અને નિયમો અને કાયદાઓ પર સ્પષ્ટ માર્ગદર્શન બનાવીને વીમા કંપનીઓ માટે સંસાધન તરીકે કાર્ય કરે છે.