自筹资金计划和 ABA
2023 年 1 月 06 日
 | 健康保险和自闭症系列。 |  |
自费健康保险意味着您的雇主支付其雇员的医疗保健费用。 每年年初，雇主都会估算其所有员工的医疗保健费用，并会要求每位受保员工根据该估算每月支付一定的保费。 有时，雇主会让保险公司作为“第三方管理员”来处理索赔和付款。 但是，支付费用的资金直接来自雇主的资金。
自筹资金计划不受与完全保险计划相同的州法律的约束。 因此，他们不需要为自闭症患者承保 ABA 治疗。 尽管如此，有自费计划的家庭还是有希望的：
- 许多雇主自愿将 ABA 治疗纳入他们的自费保险计划中，
- 即使是不提供 ABA 治疗的计划也必须遵守某些关于其承保结构的联邦法律，并且
- 像您这样的受益人仍然可以与您的公司、同事、人力资源部门和福利顾问合作，以在未来几年扩大您的计划对 ABA 的覆盖范围。
您的自费计划可能涵盖 ABA 疗法
覆盖新泽西州居民的自筹资金保险计划中，超过 60% 涵盖 ABA 治疗。 了解您的计划是否涵盖 ABA 的一种方法是查看福利和承保摘要 (SBC)。 SBC 是健康计划福利的简明且易于理解的细目分类，应在公开注册期间提供给您。 如果您丢失了 SBC 的副本，您可以向您的人力资源代表索取另一份。
如果您的 SBC 没有明确说明您的计划是否涵盖 ABA 治疗，该信息可能会出现在您的完整计划文件中。 提供自筹资金健康计划的雇主仍必须创建计划文件（或使用其第三方管理员 (TPA) 提供的模板）。 它要么是一个全面列出计划好处的单一文件，要么是一个带有“包装”文件的模板，其中列出了明确排除的覆盖范围。
通读你的计划！ 根据法律，有关计划福利的语言应该清晰明确。 在不清楚的情况下，一些家庭在未明确排除 ABA 治疗的情况下成功地制定了承保 ABA 的计划。 无论哪种方式，受益人仍然可以对不当的承保拒绝提出上诉。 如果您的计划不承保 ABA 治疗，请参阅下面标题为“提倡增加覆盖面设立的区域办事处外，我们在美国也开设了办事处，以便我们为当地客户提供更多的支持。“
自费计划的法律要求
虽然自筹资金计划不受某些州法律的约束，例如自闭症保险授权，但联邦法律仍然规定您的计划必须提供与其提供的任何医疗或手术福利同等的心理和行为健康。 这意味着您的健康保险计划不能对其门诊行为健康福利（例如应用行为分析疗法）的承保范围施加限制，如果相同的限制不适用于门诊医疗或手术福利的几乎所有承保范围。 保障平等的联邦法律是 2008 年心理健康平等和成瘾公平法 (MHPAEA).
MHPAEA 违规示例
以下政策是示例，无论是明确写入计划还是在实践中执行，都会违反 MHPAEA 的对等要求
- 您的雇主或他们的 TPA 对医疗上必要的 ABA 的承保范围设置了美元上限，但由于背部受伤而没有这样的物理治疗美元上限
- 您的雇主或他们的 TPA 要求父母在 ABA 治疗期间在场或参与，但不会要求孩子在化疗期间由同一位父母参与
- 您的雇主或其 TPA 声明受益人每次最多只能获得 100 小时的 ABA
提倡增加覆盖面
如果您的自筹资金计划不包括 ABA 治疗，您仍然有希望！ 您可以采用多种策略来努力覆盖您的孩子将来可能接受的 ABA 治疗。
与您的雇主交谈，看看您的福利管理员是否可以在明年扩大员工计划以包括 ABA 治疗。 自费计划的承保细节——包括保费和承保的治疗——由雇主设定。 因此，您可以提出令人信服的理由，让他们在随后的几年中涵盖 ABA 治疗。
您也可以寻求同事的帮助。 新泽西州有 全国自闭症发病率最高的国家之一. 与您共事的人很有可能也有患有自闭症的孩子或家庭成员。 在与您的雇主沟通时，提出相同要求的人越多，您的议价能力就越强。
您可能会成功地说服您的雇主，虽然将 ABA 保险纳入自保健康计划的增量成本通常低至将每个成员的保费价格每月增加 1 美元，但一个家庭的成本没有承保范围可能会造成经济损失。
如需更多信息和资源，请查看我们的治疗页面、我们自己的 Autism New Jersey ABA 情况说明书和 Autism Speaks Self-Funded Employer Toolkit。
如果您的雇主的计划不涵盖 ABA，您可以探索以下其他选项：
- 研究经济援助方案：当您努力在随后的计划年度中获得 ABA 承保时，您可以向儿童灾难性疾病救济基金寻求帮助。 ) 该基金——为因孩子的医疗费用而不堪重负的新泽西州家庭提供经济帮助。 如果家庭在 10 个月内将其收入的 15%（以及任何超过 100,000 美元的收入的 12%）用于孩子的医疗费用，只要这些费用不在保险范围内，他们就会报销。 这些账单可以包括 ABA 治疗的费用。
- 购买儿童专用计划：您也可以尝试通过新泽西州健康保险市场购买完全受保的仅限儿童的计划。 有关如何购买仅限儿童计划的信息，请参阅我们的文章， 仅限儿童的健康保险计划 >>
