保险监管机构的作用

保险监管机构保护消费者、执行保险法律法规，并充当保险公司的资源。他们确保消费者能够获得必要的医疗治疗，并制定有关保险法规和法律的指导。

如果对保险计划的制定方式或实施方式产生争议，监管机构可能会介入解决争议。监管机构还可以深入了解保险计划是否符合与保险范围问题相关的有时很复杂的法律要求。

在自闭症治疗领域，应用行为分析（ABA）疗法的保险覆盖范围是这些对话、索赔和冲突的核心。

哪个监管机构对哪个计划有权力？

您的健康计划决定了谁是您的主要监管者。

您可以使用此表来帮助识别您的调节器：

何时联系监管机构？ 

一个好的指导原则是，如果您觉得保险公司没有遵守规则，那么何时联系您的保险监管机构。这可以有多种表现形式。它可能看起来像是一家似乎不遵守自己规则的保险公司。保险公司可能错误地应用了他们的政策，并以上诉程序无法纠正的方式不正当地拒绝了您的 ABA 索赔。

如果您发现存在拒绝的模式，您可能还想联系您的保险监管机构——这些拒绝行为本身并不一定违反法律，但综合起来就是不公平或非法的。例如，保险公司可能会拒绝一项针对儿童 A 每周 25 小时 ABA 治疗的索赔，并批准另一项针对儿童 B 每周 15 小时 ABA 治疗的索赔——这些拒绝行为本身并不违法。但是，如果该保险公司拒绝了治疗计划要求报销每周 25 小时的 ABA 治疗的每一项索赔，但批准了每一项 15 小时的索赔，这可能构成保险公司隐性政策，以歧视行为健康治疗的方式限制治疗福利，并因此违反法律。

底线：向保险监管机构投诉时，投诉必须包括有关保险公司如何非法行为或不公平行为的信息。

您可以通过观看我们的视频，详细了解如何识别潜在的非法和不公平的保险行为 了解你的权利网络研讨会，访问我们的 保险枢纽，并查看本文底部的资源。

从保险公司开始

如果您是想为孩子寻求 ABA 治疗的家长，那么当您遇到问题时，保险监管机构可能不应该是您的第一站。如果您认为您的保险公司没有遵守自己的规定，那么第一步可能是联系您的保险公司的会员服务部门。如果您还没有尝试先与保险公司解决问题（无论是非正式地联系保险卡上列出的会员服务部门，还是更正式地对索赔被拒提出上诉），监管机构可能会将您转回保险公司。

如果您是 ABA 治疗提供者，直接向监管机构投诉可能是一个错误。如果不首先真诚地努力遵循保险公司的索赔或上诉流程，监管机构不太可能采取任何行动。此外，如果不先尝试使用保险公司提供的适当渠道解决问题，就向监管机构投诉，可能会破坏您与保险公司建立的任何关系。

有用资源

为了帮助每个人（包括消费者和付款人）做出有关医疗保险的明智、明智的决定，监管机构经常创建和分发有关医疗保险法规的实用、易于理解的资源。下面，我们提供了联邦和州资源中心的链接，以及与 ABA 疗法医疗保险相关的一些最相关材料的直接链接。

来自监管机构的材料

• 新泽西州银行和保险部 (DOBI) 消费者保护服务
• 员工福利保障管理常见问题
  • 心理健康平等和成瘾平等法案
  • 了解精神健康平价和成瘾公平法案的实施情况

其他有用的材料

• 新泽西州自闭症 保险中心
  • 如果你对《精神健康平价和成瘾公平法案》（MHPAEA）及其在 ABA 治疗中的应用感兴趣，请阅读新泽西州自闭症协会的文章 甲基丙烯酸甲酯.
• ABA 授权和上诉手册 出版的 自闭症法律资源中心 – 有关调节器的信息从第 28 页开始
• 肯尼迪论坛的出版物， 健康保险申诉指南
• 肯尼迪论坛 分享你的故事表格 – 肯尼迪论坛收集会员故事，以制定公共政策并影响立法，希望最终提高保险覆盖范围内的精神健康平等

如需帮助解决保险问题，请致电我们的 800.4.AUTISM 帮助热线 或发送电子邮件至我们的热线工作人员 信息@autismnj.org.

本项目由新泽西州律师协会基金会联合赞助，并由新泽西州律师协会的律师信托基金 (IOLTA Fund) 提供资金支持。如需了解基金会其他法律相关活动的更多信息，请致电 800.FREE.LAW 或访问基金会网站。 njsbf.org监管机构保护消费者，执行保险法律法规，并通过制定明确的法规和法律指导方针，为保险公司提供资源。