心理和行为健康平价法
2024 年 7 月 24 日
健康保险覆盖范围内的心理健康平等对于自闭症患者的家庭来说是一个强有力的工具。正确理解并加以运用，可以提高 ABA 治疗的可及性，缩短候补名单，减少索赔被拒的情况。
什么是奇偶校验？
联邦和州法律均禁止保险计划提供比其提供的心理和行为健康福利更优惠的医疗和外科福利。保险公司对待医疗和外科福利与心理和行为健康福利的方式之间的平衡被称为“平等”。
法律史
在州一级，新泽西州立法机构是首批认识到并响应医疗保险中精神健康平等需求的州机构之一。1990 世纪 XNUMX 年代末，在该州运营的健康保险提供商可以合法地提供对精神健康状况（如自闭症）的保险计划，而对医疗状况的保险计划则较差。例如，一项保险计划可能涵盖肾病透析，而透析是该疾病普遍接受的标准治疗方法，但可能不包括用于治疗自闭症的 ABA 疗法，尽管 ABA 也是自闭症普遍接受的标准治疗方法。
1999 年，新泽西州通过了《生物性精神疾病 (BBMI) 法》（PL 1999, c. 106），情况发生了变化。BBMI 法规定，新泽西州所有提供医疗费用福利的个人和小团体健康保险计划也需要涵盖“生物性精神疾病”（自闭症是列出的疾病之一），并且保险公司不能对这些 BBMI 应用不同的共付额、免赔额或福利限制。
这项新要求对新泽西州的自闭症治疗领域意义重大。它消除了自闭症患者接受物理治疗、职业治疗和言语治疗索赔被拒的许多理由。然而，ABA 治疗索赔仍然经常被拒。
今日平价
联邦政府通过 2008 年《精神健康平价和成瘾公平法案》（通常也写作 MHPAEA）后，这种背景下的平价得以正式化。MHPAEA 首次签署成为法律时，仅适用于大型团体健康计划。此后，《平价医疗法案》将其扩展至适用于几乎所有健康计划。
MHPAEA 的一般规则是：
如果对同一类别中几乎所有的医疗和外科福利都没有这样的限制，那么对精神或行为健康治疗也不能有任何限制。
这些类别并不小。相反，它们很大，涵盖了各种疾病和状况的许多不同治疗方法。符合上述“基本上所有”测试的类别包括：
- 住院网络内
- 网络外住院
- 网络内门诊
- 网络外门诊
- 紧急
- 处方类药物
例子
家长参与
ABA 疗法几乎总是门诊治疗，属于网络内或网络外门诊类别（取决于您的 ABA 疗法提供商组织的网络状态）。将同等概念应用于 ABA 疗法，承保人不能将 ABA 疗法与几乎所有内科或外科门诊治疗区别对待。如果您面临 ABA 疗法索赔被拒，您可能会问：“我的承保人会对门诊医疗状况（如化疗）施加相同的治疗限制吗？”
如果该问题的答案是“否”，那么治疗限制或索赔拒绝可能违反 MHPAEA。
按照这个例子，假设一家健康保险公司要求父母参与 ABA 保险。一名 14 岁自闭症儿童的父母为他们报名参加 ABA 治疗，但由于父母在治疗期间不在场且未参与治疗，理赔被拒绝。使用上述问题，MHPAEA 分析可能会问“保险公司是否会拒绝为 14 岁儿童提供化疗治疗，仅仅因为父母在输液期间不在房间？”如果答案是“否”，那么 ABA 理赔可能被不当拒绝，违反了 MHPAEA。
金额或访问次数上限
MHPAEA 违规行为的另一个潜在示例是治疗费用或就诊次数上限。例如，保险公司可能会在保单中规定，在任何给定的计划年度内，他们仅允许 25,000 美元的 ABA 治疗保险覆盖五十 (50) 次 ABA 治疗。或者，在类似示例中，即使保单文件中没有明确规定费用上限，保险公司也可能拒绝索赔，理由是会员的治疗费用已超过内部设定的 ABA 治疗费用上限。
应用 MHPAEA 测试，我们会问，“该计划是否对同一类别中的几乎所有医疗和外科手术福利也设有每次就诊的金额上限？”请记住，这些都是大而全面的类别，例如“门诊网络内护理”。答案几乎肯定是“否”。
这种类型的 MHPAEA 违规行为很容易发现，而且幸运的是，随着运营商越来越遵守联邦和州心理健康平价法，这种行为已经变得不那么频繁了。
ABA 排除
剩下的一个主要问题是，将 ABA 疗法完全排除在任何给定计划之外是否违反 MHPAEA。
有令人信服的论据表明，完全排除 ABA 可能违反了心理和行为健康平等规则。ABA 疗法是自闭症谱系障碍的普遍接受的标准护理。因此，为了通过 MHPAEA 测试，排除 ABA 疗法的商业健康计划也必须排除同一类别中几乎所有门诊护理的普遍接受的标准护理。
几乎不可能找到具有如此全面排除条款的当代商业计划，因此，完全将 ABA 排除在自闭症之外的计划违反了 MHPAEA。
常见例子总结
| 治疗限制 | 响应 | |
|---|---|---|
| 美元上限 会话限制 | 美元上限和疗程限制是量化治疗限制，可能违反 MHPAEA | |
| 在资助治疗前需要特定的评估工具（例如 ADOS-2、ADI-R、CARS-2） | 虽然这些评估方法都被广泛使用，但有效诊断并不需要特定的评估工具。 事实上，研究支持这样的观点：不需要 ADOS-2 来做出准确的诊断，而是否进行 ADOS-XNUMX 测试的决定应该由诊断医生做出。 |
|
| 全面排除 ABA 治疗计划 | ABA 疗法是保险资助的自闭症干预的普遍接受的标准护理。该计划是否排除构成几乎所有门诊医疗和外科福利的普遍接受的标准护理的治疗？如果不是，那么这可能是 MHPAEA 违规行为。 |
如何对 MHPAEA 违规行为提出上诉
了解了 MHPAEA 违规行为的性质后，您可以采取什么措施？与任何保险拒赔一样，您可以提出上诉。
我们也可以提供帮助。如果您想与我们的信息服务团队成员交谈，请致电我们 800.4.自闭症 或发送电子邮件至 信息@autismnj.org虽然我们不能提供法律建议或代表您提出任何上诉，但我们知识渊博、富有同情心的帮助热线团队可以帮助您理解本文中阐述的概念，并为您提供有用的、有针对性的专业人士推荐，以便您能够发挥更积极的作用。
该项目由 新泽西州律师基金会 并通过新泽西州律师协会 IOLTA 基金的资助得以实现。如需了解基金会其他法律相关活动的更多信息，请致电 1-800-FREE-LAW 或访问基金会 njsbf.org.
