网络内异常

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新泽西州受保健康福利计划的网络内例外情况

以下文章由新泽西州健康计划协会撰写，该协会是一个非营利性协会，代表新泽西州领先的商业和医疗补助医疗保健计划，并与新泽西州自闭症一起自豪地覆盖了超过 7 万新泽西州居民。

如果会员难以找到可以在合理时间内为该会员看病的网络提供者 – 或者距离他们家合理距离的网络提供者 – 会员应拨打其保险 ID 卡上的会员服务号码寻求帮助。 一些运营商可能有行为健康服务的特殊号码，会员也可以尝试。 如果运营商建议网络提供者不可用或位置太远，会员可以考虑请求所谓的“网络内例外”或有时称为“计划内例外”。 下面的问答可能会提供有关此过程的一些一般背景。

Q1：什么是“网络内异常”？

答：网络内例外是指在某些特定情况下，会员可以通过其健康保险支付网络外医疗服务提供商的治疗费用。新泽西州法规要求拥有网络计划的健康维护组织 (HMO)、服务公司或保险公司（任何一家都可能被称为“承保人”）为其参保人提供或安排特定医疗保健服务，包括行为健康护理服务（例如，NJAC 11:24-5.1(a)）。

但是，如上所述，有时医疗服务在网络内不可用、在合理的时间段内不可用或在网络内的合理距离内不可用。 在这种情况下，如果会员或会员的初级保健医生 (PCP) 已做出合理的努力来访问网络中的服务并记录了这些努力，则会员或 PCP 可以请求承运人授予所谓的“网络内服务”例外情况”，承运人为网络外提供者提供的医疗服务提供的承保范围和费用分摊水平与网络内提供者提供的相同服务相同。

Q2：如何发起网络内异常请求？

答：每家保险公司对于申请网络内例外情况可能有各自的流程，但通常情况下，会员可以拨打保险公司的会员服务热线或行为服务热线（电话号码会印在会员卡上）。如果是由初级保健医生代表会员致电，他们通常会联系保险公司的供应商服务部门。

必须在提供服务之前提出网络内例外请求，并且必须在请求时向承运商提供文件，包括为在会员网络内访问所需服务所做的工作总结。

Q3：运营商何时会授予网络内例外？

答：会员必须咨询承运商。通常，会员需要证明：

1. 寻求的服务是会员健康福利计划下的承保服务；
2. 该服务在医疗上是必要的；
3. 会员努力访问所需的网络内服务但未成功，并记录了这些努力； 和
4. 会员地理区域内没有网络内提供商有能力提供所需服务并在合理的时间范围内提供服务。

Q4：如果我的网络中有可用的提供者，我是否会被授予网络内例外？

答：通常情况下不会。网络内例外流程并非为了满足会员对医疗服务提供商的个人偏好而设立，而是为了在网络内医疗服务不可用时提供就医途径。

会员可能需要证明没有可用的网络内提供者，尽管承运人已迅速采取措施确保在上述时间范围和距离参数内预约网络内提供者。 只有在会员这样做之后，并且承运方根据其未能获得预约的努力和审查会员提交的文件确定，承运方才可能授予网络内例外。

Q5：如果我在运营商的服务区域之外，是否有网络例外？

答：不。除非是紧急情况，否则在运营商服务区域外就医的旅客无法享受网络内医疗服务豁免。例如，在运营商服务区域外就医的非紧急医疗服务，不符合网络内医疗服务豁免的条件。

*这是一般信息，不是法律指南。 每个人的利益均受会员合同或证书中规定的条款、条件和限制以及适用法律的约束。 每个运营商可能有不同的管理政策。

最初发布时间：3 年 18 月 2017 日
更新：6 / 9 / 2023