Самофинансируемые планы и ABA

	Эта статья является частью нашей Серия медицинского страхования и аутизма. Верните меня в страховой центр

Самофинансируемое медицинское страхование означает, что ваш работодатель оплачивает медицинские расходы своих сотрудников. В начале каждого года работодатель оценивает расходы на здравоохранение всех своих сотрудников и требует, чтобы каждый застрахованный сотрудник ежемесячно выплачивал определенную сумму страхового взноса на основе этой оценки. Иногда работодатель привлекает страховую компанию в качестве «стороннего администратора» для обработки претензий и выдачи платежей. Однако средства на оплату расходов поступают непосредственно из средств работодателя.

Самофинансируемые планы не подпадают под действие тех же законов штата, что и полностью застрахованные планы. В результате от них не требуется покрывать АВА-терапию для людей с аутизмом. Тем не менее, у семей, у которых есть планы на самофинансирование, все еще есть надежда:

• Многие работодатели добровольно включают покрытие АВА-терапии в свои планы самофинансируемого страхования.
• Даже планы, которые не предлагают АВА-терапию, должны соответствовать определенным федеральным законам о том, как структурировано их покрытие, и
• Бенефициары, такие как вы, по-прежнему могут работать с вашей компанией, коллегами, отделом кадров и консультантом по льготам, чтобы расширить охват плана ABA в будущем.

Ваш самофинансируемый план может покрывать ABA-терапию

Более 60% самофинансируемых страховых планов, покрывающих жителей Нью-Джерси, покрывают АВА-терапию. Один из способов узнать, покрывает ли ваш план ABA, — просмотреть Сводку льгот и покрытия (SBC). SBC представляет собой краткий и простой для понимания перечень преимуществ плана медицинского обслуживания, который должен быть предоставлен вам в течение открытого периода регистрации. Если вы потеряли свою копию SBC, вы можете запросить у представителя отдела кадров новую копию.

Если в вашем SBC прямо не указано, покрывает ли ваш план терапию ABA, эта информация может быть в вашем полном документе плана. Работодатели, предлагающие самофинансируемые планы медицинского страхования, по-прежнему должны создавать документ плана (или использовать шаблон, предоставленный их сторонним администратором (TPA)). Это будет либо единый документ, в котором подробно перечислены преимущества планов, либо шаблон с «оберточным» документом, в котором перечислены области покрытия, которые специально исключены.

Прочитайте свой план! По закону формулировка преимуществ плана должна быть ясной и недвусмысленной. Когда это неясно, некоторым семьям удалось получить свой план покрытия ABA, когда это лечение не было специально исключено. В любом случае, бенефициары могут по-прежнему обжаловать неправомерные отказы в страховом покрытии. Если ваш план не покрывает АВА-терапию, см. раздел ниже под названием «Выступая за расширение охвата".

Юридические требования для самофинансируемых планов

Хотя самофинансируемые планы не подпадают под действие определенных законов штата, таких как Мандат о страховании от аутизма, федеральный закон по-прежнему гласит, что ваш план должен предлагать психическое и поведенческое здоровье наравне с любыми медицинскими или хирургическими льготами, которые он предлагает. Это означает, что ваши планы медицинского страхования не могут налагать ограничения на покрытие амбулаторных поведенческих медицинских пособий (таких как терапия с применением прикладного анализа поведения), если такое же ограничение не применяется практически ко всем страховым покрытиям амбулаторных медицинских или хирургических пособий. Федеральный закон, гарантирующий паритет, Закон о равенстве психического здоровья и справедливости в отношении зависимости от 2008 г. (MHPAEA).

Примеры нарушений MHPAEA

Следующие политики являются примерами, которые, будь то явно прописанные в плане или реализованные на практике, нарушили бы требование MHPAEA о четности.

• Ваш работодатель или его TPA устанавливает предельную сумму в долларах на покрытие необходимого с медицинской точки зрения ABA, когда такой предел не существует для физиотерапии из-за травмы спины.
• Ваш работодатель или их TPA требуют, чтобы родитель присутствовал или участвовал во время сеансов АВА-терапии, но не требует такого же участия родителя для ребенка во время сеансов химиотерапии.
• Ваш работодатель или его TPA заявляют, что бенефициар покрывается не более чем на 100 часов ABA за один раз.

Выступая за расширение охвата

Если ваш самофинансируемый план не покрывает АВА-терапию, надежда еще есть! Есть несколько стратегий, которые вы можете использовать, чтобы добиться покрытия АВА-терапии, которую ваш ребенок может пройти в будущем.

Поговорите со своим работодателем, чтобы узнать, может ли ваш администратор льгот расширить план для сотрудников в следующем году, включив в него АВА-терапию. Детали страхового покрытия самофинансируемого плана, включая страховую стоимость и покрываемое лечение, устанавливаются работодателем. В результате вы сможете привести убедительные доводы в пользу того, чтобы они включали покрытие ABA-терапии в последующие годы.

Вы также можете заручиться поддержкой своих коллег. Нью-Джерси один из самых высоких показателей аутизма в стране. Есть большая вероятность, что у того, с кем вы работаете, есть ребенок или член семьи с аутизмом. Больше людей, обращающихся с одним и тем же запросом, может дать вам дополнительную силу при общении с вашим работодателем.

Возможно, вам удастся убедить своего работодателя в том, что, хотя дополнительные затраты на включение покрытия ABA в план самострахования часто невелики, если увеличить цену страхового взноса для каждого члена на 1 доллар в месяц, расходы одной семьи без покрытие может понести может быть финансово разрушительным.

Для получения дополнительной информации и ресурсов посетите нашу страницу о лечении, наш собственный информационный бюллетень ABA по аутизму в Нью-Джерси и набор инструментов для работодателей, финансируемых за счет аутизма.

Если план вашего работодателя не покрывает ABA, вот другие варианты:

• Изучите варианты финансовой помощи: Пока вы работаете над тем, чтобы получить покрытие ABA в последующие годы плана, вы можете обратиться за помощью в Фонд помощи детям при катастрофических заболеваниях. ) Фонд - предоставляет финансовую помощь семьям из Нью-Джерси, которые перегружены медицинскими счетами за ребенка. Они возмещают семьям, которые тратят 10% своего дохода (а также 15% любого дохода свыше 100,000 12 долларов США) на медицинские счета ребенка в течение XNUMX-месячного периода, если эти расходы не покрываются страховкой. Эти счета могут включать оплату ABA-терапии.
• Приобрести план только для детей: Вы также можете попробовать купить полностью застрахованный план только для детей на рынке медицинского страхования штата Нью-Джерси. Информацию о том, как приобрести тарифный план только для детей, см. в нашей статье. Планы медицинского страхования только для детей >>

Нужна помощь?

Если вы не можете определить, какой тип медицинской страховки у вас есть, или если у вас есть другие вопросы о страховке и о том, как ее использовать для покрытия диагностических оценок аутизма или прикладного анализа поведения, посетите наш страховой центр>>

Свяжитесь со специалистами службы поддержки аутистов штата Нью-Джерси. Позвоните на горячую линию 800.4.AUTISM или напишите по электронной почте. info@autismnj.org.

Главная Информация Получение покрытия	Особые случаи Решение проблем	федеральная система медицинской помощи неимущим
Введение в страхование	Раздельное приложение Medicaid	Medicaid и как зарегистрироваться
Самофинансируемые планы	Планы только для детей	Медикейд: начало лечения
Полностью застрахованные планы	Внутрисетевые исключения	Пособие EPSDT Medicaid
Medicaid и как зарегистрироваться	Закон о быстрой оплате	Лечение, когда вам это нужно
Планы только для детей	Лечение, когда вам это нужно	Медикейд для взрослых
		Medicaid и ABA: знание своих прав
Для профессионалов		Страховой хаб