Закон об оперативной оплате: получение своевременных платежей

	Эта статья является частью нашей Серия медицинского страхования и аутизма. Верните меня в страховой центр

Иногда поставщики медицинских услуг и родители детей с расстройствами аутистического спектра сталкиваются со значительными задержками в оплате своих заявок на терапевтические услуги, предусмотренные законодательством штата. Закон штата Нью-Джерси предоставляет семьям и поставщикам услуг защиту в таких обстоятельствах, если план страхования регулируется штатом Нью-Джерси.

Быстрая оплата за «чистые претензии»

Нью-Джерси Закон о быстрой оплате требует от плательщиков незамедлительно оплачивать «чистые требования». «Чистая претензия» — это претензия: (a) в отношении покрываемой услуги, предоставленной застрахованному лицу; (b) содержащие всю достоверную информацию, необходимую плательщику для обработки требования; в) не требующий специальной обработки; и (d) плательщик не имеет разумных оснований полагать, что он был представлен мошенническим путем.

Кроме того, плательщики должны предоставить поставщикам и участникам требуемый список «типа информации и документации, которые должны быть представлены вместе с претензией, включая стандартную форму претензии и любые другие требования к подаче претензии».

Допустимые временные рамки

Закон штата Нью-Джерси требует от плательщиков выплаты после подачи чистой претензии в следующие сроки:

1. При подаче в электронном виде – 30 календарных дней после получения претензии.
2. При подаче любым способом, кроме электронного (например, по почте), 40 календарных дней после получения претензии.

Те же временные рамки применяются после запроса недостающей информации и ее предоставления плательщику. Плательщики также обязаны оплатить неоспоримую часть требования, ожидая документации или оспаривая оставшуюся часть требования. Платежи считаются произведенными по состоянию на:

1. Дата, когда чек был отправлен по почте в должным образом адресованном конверте с постоплатой;
2. Если не отправлено по почте, в день доставки тратты или другого действительного документа, эквивалентного оплате.

Хотя ожидание претензии не является спором или отказом, в соответствии с правилами плательщики должны в течение 30–40 календарных дней с момента получения претензии (в зависимости от того, как они поданы) уведомить как застрахованное лицо, так и поставщика об основании для свое решение об отказе или оспаривании и включении в уведомление:

1. Выявление и объяснение всех причин отказа или спора;
2. Если претензия отклонена, потому что она не может быть введена в систему претензий, то все причины, по которым она не может быть введена.

Дополнительные средства защиты провайдера

Поставщики, подающие заявки в электронном виде, дополнительно защищены законодательством штата Нью-Джерси. Например:

• Если все или часть такой претензии не может быть рассмотрена из-за отсутствия требуемых данных, плательщик должен уведомить поставщика в электронном виде в течение 7 дней и запросить, с указанием специфики, любую требуемую информацию.
• Плательщики должны подтвердить получение электронного требования от провайдера не позднее 2 рабочих дней с момента получения требования.

Если плательщик отклоняет или оспаривает требование полностью или частично и не предоставляет уведомление в установленные сроки и в установленном порядке, требование считается просроченным, и плательщик обязан уплатить 12% процентов в год, начисляемых после 30 или 40-дневный срок для оплаты истекает (в зависимости от подачи по электронной или обычной почте).

Документы плана и договоры с поставщиками содержат соответствующие положения, устанавливающие обязательства плательщика своевременно оплачивать требования. В соответствии с плановыми документами и законом участники и поставщики могут обжаловать и/или подавать жалобы плательщикам, связанные с просроченными платежами. Если план подпадает под действие законодательства штата Нью-Джерси, участники и поставщики также могут подать жалобу в Департамент банковского дела и страхования штата Нью-Джерси (DOBI), требуя проведения расследования и принятия мер, а также выявления нарушений законодательства и нормативных требований. Информация о правиле быстрой оплаты И как подавать жалобу с состоянием находится на сайте DOBI.

Вывод:

Шаг 1:

Подтвердите, что план страхования регулируется законодательством штата Нью-Джерси: (a) связавшись со страховщиком; (b) рассмотрение документов плана для внешних апелляционных прав в DOBI; и (c) проверка страховой карты, в которой должно быть указано, является ли она планом самофинансирования или самострахования, если она выдана компанией или предприятием, расположенным в Нью-Джерси.

Шаг 2:

Если план регулируется законодательством штата Нью-Джерси:

• Подавать чистые требования в соответствии с инструкциями плательщика и хранить копии всех представленных документов;
• Отслеживайте время подачи претензий — сохраняйте электронные подтверждения, квитанции о возврате и факсимильные подтверждения;
• Задокументируйте дату, когда должна быть произведена оплата требований: 30 дней (в электронном виде) или 40 дней (по почте);
• По истечении срока платежа написать плательщику требование об оплате и процентах со ссылкой на соответствующий закон;
• Если плательщик утверждает, что у него есть еще от 30 до 40 дней для оплаты требований, если его ошибка вызвала задержку, заявите, что законы об оперативной оплате требуют ускоренной оплаты и процентов;
• Если по прошествии 2-4 недель плательщик по-прежнему не платит, подумайте о том, чтобы отправить письмо юристу, а затем подать апелляцию и/или письмо с жалобой страховщику, ссылаясь на обязательство плательщика своевременно оплатить претензии в соответствии с законодательством штата Нью-Джерси, планом или поставщиком. договор. Включите претензии, соответствующие EOB, документы, подтверждающие получение претензии и попытки прояснить проблему, и четко сформулируйте сроки и нарушения;
• Рассмотреть возможность подачи письменной жалобы в DOBI с требованием проведения расследования и принудительных мер с приложением соответствующих документов;
• Если задержка связана с необходимостью проверки по медицинским показаниям или вопросами использования, после того, как апелляции будут исчерпаны, рассмотрите возможность судебного разбирательства или независимой проверки через Независимую апелляционную программу здравоохранения DOBI.
• Сетевые провайдеры должны соблюдать требования своего контракта по урегулированию споров и, если они не ограничиваются арбитражным разбирательством:
  • Если задержка связана с рассмотрением вопросов медицинской необходимости/использования, после исчерпания внутренних апелляций рассмотреть возможность судебного разбирательства или внешней апелляции;
  • Если задержка связана с вопросами, не связанными с медицинской необходимостью, рассмотрите возможность судебного или арбитражного разбирательства через Программа Нью-Джерси для выплаты независимых претензий, управляемая DOBI программа, доступная поставщикам для своевременного решения этих вопросов без затрат на судебные разбирательства.

Об авторе

Практика Джоди Боуэр сосредоточена на представлении интересов поставщиков медицинских услуг и лиц с ограниченными возможностями в их спорах со страховыми компаниями. Г-жа Боуэр обладает богатым опытом в области права страхового покрытия. Более 12 лет она работала юристом по страховым спорам в некоторых крупных юридических фирмах Нью-Джерси, а затем штатным консультантом по страхованию в группе страховых компаний CNA. Она также преподавала страховое право в Юридической школе Сетон Холл. Она является управляющим партнером Bouer Law LLC и занимается представлением интересов держателей полисов, страховых компаний и страховых специалистов в вопросах медицинского страхования для лиц с ограниченными возможностями.

Главная Информация Получение покрытия	Особые случаи Решение проблем	федеральная система медицинской помощи неимущим
Введение в страхование	Раздельное приложение Medicaid	Medicaid и как зарегистрироваться
Самофинансируемые планы	Планы только для детей	Медикейд: начало лечения
Полностью застрахованные планы	Внутрисетевые исключения	Пособие EPSDT Medicaid
Medicaid и как зарегистрироваться	Закон о быстрой оплате	Лечение, когда вам это нужно
Планы только для детей	Лечение, когда вам это нужно	Медикейд для взрослых
		Medicaid и ABA: знание своих прав
Для профессионалов		Страховой хаб