Внутрисетевые исключения
09 июня 2023
 | Серия медицинского страхования и аутизма. |  |
Поиск поставщика, который принимает мою страховку
Исключения внутри сети для планов страховых медицинских пособий в Нью-Джерси
Следующая статья была написана Ассоциацией планов медицинского страхования Нью-Джерси, некоммерческой ассоциацией, представляющей ведущие коммерческие планы и планы медицинского обслуживания Medicaid в Нью-Джерси и с гордостью охватывающей более 7 миллионов жителей Нью-Джерси, совместно с Autism New Jersey.
Если Участник испытывает трудности с поиском поставщика сетевых услуг, который может встретиться с этим Участником в течение разумного периода времени, или поставщика услуг, который находится на разумном расстоянии от его дома, Участнику следует позвонить в Службу поддержки участников по номеру, указанному на его страховом удостоверении личности. обратиться за помощью. У некоторых операторов может быть специальный номер для услуг по охране психического здоровья, которые участник также может попробовать. Если оператор предлагает сетевых поставщиков, которые недоступны или находятся слишком далеко, участник может рассмотреть возможность запроса того, что называется «исключением внутри сети» или иногда называется «исключением в плане». Приведенные ниже вопросы и ответы могут дать некоторую общую информацию об этом процессе.
Q1: Что такое «внутрисетевое исключение»?
О: Исключение для внутрисетевых услуг — это способ, с помощью которого участники могут получить свою медицинскую страховку для оплаты лечения у поставщика, не входящего в сеть, при определенных конкретных обстоятельствах. Правила штата Нью-Джерси требуют, чтобы HMO, сервисная корпорация или страховая компания (любая из которых может также называться «перевозчиком») с сетевым планом предоставлять или организовывать медицинские услуги для своих участников для определенных услуг, включая услуги по охране психического здоровья. (например, НЯК 11:24-5.1(а)).
Однако могут быть случаи, когда медицинские услуги недоступны в сети, недоступны в течение разумного периода времени или недоступны на разумном расстоянии в сети, как описано выше. В таких случаях, если участник или основной лечащий врач участника (PCP) предприняли разумные усилия для доступа к услугам в сети и задокументировали эти усилия, участник или PCP могут запросить у оператора связи предоставление так называемого «сетевого разрешения». исключением», когда оператор обеспечивает покрытие медицинских услуг, оказываемых внесетевым поставщиком, на уровне покрытия и доли затрат, эквивалентном тому, который применялся бы к тем же услугам, если бы они оказывались внутрисетевым поставщиком.
Q2: Как мне инициировать запрос на исключение в сети?
О: У каждого оператора связи могут быть свои процедуры инициирования внутрисетевого исключения., но, как правило, участник может позвонить по номеру службы поддержки участников или по номеру поведенческого обслуживания оператора (номер телефона будет указан на удостоверении личности). Если PCP звонит от имени участника, он, как правило, обращается в отдел обслуживания поставщиков услуг оператора.
Запрос исключения внутри сети должен быть сделан до предоставления услуг, а документация, включая сводку усилий, предпринятых для доступа к требуемым услугам в сети Участника, должна быть предоставлена оператору во время запроса.
Q3: Когда оператор предоставляет исключение внутри сети?
О: Участник должен проконсультироваться с перевозчиком. В целом, Участник должен будет показать, что:
- Требуемая услуга является покрываемой услугой в рамках плана медицинского обслуживания участника;
- Услуга необходима по медицинским показаниям;
- Участник предпринял безуспешные попытки получить доступ к требуемым услугам в сети и задокументировал эти попытки; и
- В пределах географического региона члена нет внутрисетевого провайдера, способного предоставить желаемую услугу и сделать это в разумные сроки.
Q4: Будет ли мне предоставлено исключение внутри сети, если в моей сети есть доступные поставщики?
О: Обычно нет. Процесс исключения внутри сети не настроен для учета личных предпочтений Участника в отношении поставщиков. Скорее, он предназначен для обеспечения доступа, если доступ к сети недоступен.
Участнику может потребоваться продемонстрировать отсутствие доступных внутрисетевых поставщиков услуг, несмотря на оперативно предпринятые оператором связи усилия по организации встречи с внутрисетевыми поставщиками услуг в пределах сроков и параметров расстояния, указанных выше. Только после того, как участник сделает это и перевозчик определит, что на основании как его безуспешных попыток записаться на прием, так и проверки документации, представленной участником, перевозчик может предоставить исключение внутри сети.
Q5: Доступно ли сетевое исключение, если я нахожусь за пределами зоны обслуживания своего оператора?
Ответ: Нет. Сетевое исключение недоступно для тех, кто путешествует за пределами утвержденной зоны обслуживания перевозчика, за исключением случаев чрезвычайных или срочных обстоятельств. Так, например, неэкстренные услуги для человека, путешествующего за пределами утвержденной зоны обслуживания перевозчика, не будут подпадать под исключение внутри сети.
*Это общая информация, а не юридическое руководство. Привилегии каждого лица регулируются положениями, условиями и ограничениями, изложенными в договоре или сертификате Участника, а также в соответствии с применимым законодательством. У каждого перевозчика могут быть отличия в административной политике.
Изначально опубликовано: 3
Обновлено: 6 / 9 / 2023
Получение покрытия | Решение проблем | |
|---|---|---|
| Введение в страхование | Раздельное приложение Medicaid | Medicaid и как зарегистрироваться |
| Самофинансируемые планы | Планы только для детей | Медикейд: начало лечения |
| Полностью застрахованные планы | Внутрисетевые исключения | Пособие EPSDT Medicaid |
| Medicaid и как зарегистрироваться | Закон о быстрой оплате | Лечение, когда вам это нужно |
| Планы только для детей | Лечение, когда вам это нужно | Медикейд для взрослых |
| Medicaid и ABA: знание своих прав | ||
 |