Os reguladores de seguros protegem os consumidores, fazem cumprir as leis e regulamentos de seguros e atuam como um recurso para as companhias de seguros. Eles garantem que os consumidores tenham acesso ao tratamento médico necessário e criam orientações sobre regulamentos e leis de seguros.
Se surgir uma disputa sobre como um plano de seguro foi redigido ou como esse plano está sendo aplicado, um regulador poderá intervir para resolver a disputa. Um regulador também pode fornecer informações sobre se um plano está em conformidade com requisitos legais por vezes complicados relacionados com questões de cobertura.
No mundo do tratamento do autismo, a cobertura de seguro da terapia de Análise do Comportamento Aplicada (ABA) é fundamental para essas conversas, reivindicações e conflitos.
Qual regulador tem poder sobre qual plano?
Seu plano de saúde determina quem é seu regulador principal.
Totalmente segurado
Planos totalmente segurados, como os planos que muitas pessoas obtêm por meio de seu pequeno empregador (geralmente com menos de 50 funcionários), são planos em que as seguradoras pagam os sinistros.
Os planos totalmente segurados devem seguir a lei do estado em que são vendidos, normalmente o estado onde o empregador tem sua sede. Como resultado, para planos totalmente segurados, o principal regulador é o departamento de seguros daquele estado. Para muitos empregos em Nova Jersey, isso significa Departamento de Bancos e Seguros (DOBI) regula os planos.
Autofinanciado
Debaixo de plano autofinanciado, um empregador cobra prêmios de seus próprios funcionários e paga ele próprio os sinistros.
Uma companhia de seguros pode estar envolvida, mas geralmente apenas para processar as reclamações como um “administrador terceirizado”, não para reembolsar ou pagar pelo tratamento. Esses planos não estão sujeitos à mesma supervisão dos departamentos de seguros estaduais que os planos vendidos pelas seguradoras. Em vez disso, o Departamento do Trabalho dos Estados Unidos (DOL) normalmente regula os planos autofinanciados. Nova Jersey tem dois escritórios regionais DOL, um que atende North Jersey e outro para South Jersey.
Você pode usar esta tabela para ajudar a identificar seu regulador:
| Meu plano | Meu Regulador |
|---|---|
| Plano totalmente segurado patrocinado pelo empregador Um plano individual adquirido através nj.gov/getcoverednj | O departamento estadual de bancos e seguros onde a apólice de seguro é adquirida. Para muitos empregos em Nova Jersey, esse é o Departamento de Bancos e Seguros de Nova Jersey (DOBI). Para enviar uma reclamação ao DOBI, clique aqui>> |
| Plano autofinanciado | O Departamento do Trabalho dos EUA (DOL). Encontre o escritório mais próximo de você clicando aqui>> Você também pode entrar em contato com o DOL Administração de Serviços de Benefícios a Funcionários (EBSA) enviando esta forma ou ligando para 866.444.3272. A equipe da EBSA pode orientá-lo no processo de apresentação de sua reclamação de seguro. |
| NJ FamilyCare (Medicaid) | Centros de serviços Medicare e Medicaid Envie uma reclamação on-line clicando aqui>> ou por telefone ligando para 800.985.3059 |
Quando entrar em contato com o regulador?
Uma boa orientação sobre quando entrar em contato com seu regulador de seguros é se você sentir que uma seguradora não está cumprindo as regras. Isso pode assumir muitas formas. Pode parecer uma operadora que parece não seguir suas próprias regras. A transportadora pode ter aplicado suas políticas incorretamente e negado indevidamente sua reivindicação ABA de uma forma que não foi corrigida pelo processo de apelação.
Você também pode entrar em contato com seu regulador de seguros se observar um padrão de negações – nenhuma das quais por si só viola necessariamente a lei, mas em conjunto são injustas ou ilegais. Por exemplo, uma transportadora pode negar um pedido de 25 horas de terapia ABA por semana para a criança A e aprovar outro pedido de 15 horas de terapia ABA por semana para a criança B – nenhum dos quais por si só é contra a lei. No entanto, se essa operadora negasse todos os pedidos de terapia ABA em que o plano de tratamento solicitava reembolso de 25 horas por semana, mas aprovasse todos os pedidos de terapia por 15 horas, isso poderia constituir uma política implícita da seguradora para limitar os benefícios do tratamento de uma forma que discriminasse tratamento de saúde comportamental e – como resultado – viola a lei.
Resumindo: ao fazer uma reclamação a um regulador de seguros, a reclamação deve incluir informações sobre como a seguradora está agindo ilegalmente ou se comportando de forma injusta.
Você pode aprender mais sobre como identificar possíveis práticas de seguros ilegais e injustas assistindo nosso conheça seus direitos webinars, visitando nosso centro de seguroe revisando os recursos no final deste artigo.
Comece com a seguradora
Se você é um pai que procura terapia ABA para seu filho, o regulador do seguro provavelmente não deve ser sua primeira parada quando você encontrar um problema. Se você acha que sua seguradora não está seguindo suas próprias regras, um bom primeiro passo pode ser entrar em contato com o departamento de serviços para membros da sua operadora. Se você não tentou resolver o problema primeiro com sua seguradora - informalmente, entrando em contato com o departamento de serviços aos associados listado em seu cartão de seguro ou, mais formalmente, apelando de uma negação de sinistro - um regulador provavelmente o encaminhará de volta à sua operadora.
Se você é um provedor de terapia ABA, ir direto a um regulador pode ser um erro. Sem primeiro fazer um esforço de boa-fé para seguir os processos da seguradora para reclamações ou recursos, é improvável que o regulador tome qualquer medida. Além disso, fazer uma reclamação a um regulador sem primeiro tentar resolver as coisas usando os canais apropriados que a operadora oferece pode prejudicar qualquer relacionamento que você tenha construído com a seguradora.
Recursos Uteis
Como parte do seu papel de ajudar todos – consumidores e pagadores – a tomar decisões boas e informadas em torno dos seguros de saúde, os reguladores criam e distribuem frequentemente recursos pragmáticos e fáceis de digerir relativos às regulamentações dos seguros de saúde. Abaixo, incluímos links para centros de recursos federais e estaduais, juntamente com links diretos para alguns dos materiais mais relevantes relativos à cobertura de saúde da terapia ABA.
Materiais de reguladores
- Serviços de proteção ao consumidor do Departamento de Bancos e Seguros de Nova Jersey (DOBI)
- Perguntas frequentes sobre administração de segurança de benefícios de funcionários
Outros materiais úteis
- Autismo Nova Jersey Central de Seguros
- Se você estiver interessado na Lei de Paridade em Saúde Mental e Equidade em Dependência (MHPAEA) e sua aplicação à terapia ABA, leia o artigo do Autism New Jersey sobre MHPAEA.
- O manual de autorizações e recursos da ABA publicada pela Centro de recursos jurídicos sobre autismo – informações sobre Reguladores começam na página 28
- O Fórum Kennedypublicação, O Guia de Recursos de Seguro Saúde
- O Fórum Kennedy Compartilhe seu formulário de história – O Fórum Kennedy recolhe histórias de membros para moldar políticas públicas e influenciar a legislação na esperança de, em última análise, aumentar a paridade de saúde mental na cobertura de seguros
Para obter ajuda na solução de problemas de seguro, ligue para nosso 800.4. Linha de Apoio ao AUTISMO ou envie um e-mail para nossa equipe da linha de apoio em information@autismonj.org.
Este projeto é copatrocinado pela Fundação da Ordem dos Advogados do Estado de Nova Jersey e viabilizado por meio de financiamento do Fundo IOLTA da Ordem dos Advogados de Nova Jersey. Para obter mais informações sobre outras atividades da Fundação relacionadas ao direito, ligue para 800.FREE.LAW ou visite o site da Fundação em [inserir URL aqui]. www.njsbf.orgOs órgãos reguladores protegem os consumidores, aplicam as leis e regulamentos de seguros e servem como recurso para as seguradoras, criando orientações claras sobre regulamentos e leis.