A paridade de saúde mental na cobertura de seguro saúde é uma ferramenta poderosa para famílias de indivíduos com autismo. Devidamente compreendido e posto em prática, pode resultar em melhor acesso ao tratamento ABA, listas de espera mais curtas e menos recusas de sinistros.
O que é paridade?
As leis federais e estaduais impedem que os planos de seguro ofereçam benefícios médicos e cirúrgicos mais favoráveis do que os benefícios de saúde mental e comportamental que oferecem. Esse equilíbrio entre a forma como os benefícios médicos e cirúrgicos e os benefícios de saúde mental e comportamental são tratados pelas seguradoras é chamado de “paridade”.
História Legal
A nível estadual, o Legislativo de Nova Jersey foi um dos primeiros órgãos estaduais a reconhecer e responder à necessidade de paridade de saúde mental no seguro saúde. No final da década de 1990, os prestadores de seguros de saúde que operavam no estado podiam legalmente oferecer planos que tinham uma cobertura pior para problemas de saúde mental – como o autismo – do que para problemas médicos. Por exemplo, um plano que poderia ter coberto a diálise para doença renal, um tratamento que era o padrão de tratamento geralmente aceite para essa condição, poderia excluir o tratamento da terapia ABA para tratar o autismo, embora a ABA também fosse o padrão de tratamento geralmente aceite para autismo.
Isso mudou em 1999, quando Nova Jersey aprovou a lei sobre Doenças Mentais de Base Biológica (BBMI), PL 1999, c. 106. A lei BBMI declarava que todos os planos de cobertura de saúde individuais e de pequenos grupos de Nova Jersey que forneciam benefícios para despesas médicas também precisavam cobrir “doenças mentais de base biológica” (o autismo era uma das doenças listadas) e que os portadores não poderiam aplicar co-pagamentos, franquias ou limites de benefícios diferentes a esses BBMIs.
Este novo requisito foi importante para o cenário de tratamento do autismo em Nova Jersey. Ele eliminou muitas das razões apresentadas para negações de reivindicações de fisioterapia, terapia ocupacional e terapia da fala para pessoas com autismo. No entanto, as alegações de terapia ABA continuaram a ser negadas com frequência.
Paridade hoje
A paridade neste contexto foi formalizada quando o governo federal aprovou a Lei de Paridade em Saúde Mental e Equidade em Dependência de 2008, também comumente escrita como MHPAEA. Quando o MHPAEA foi sancionado pela primeira vez, aplicava-se apenas a planos de saúde de grandes grupos. Desde então, foi ampliado pelo Affordable Care Act para ser aplicado a quase todos os planos de saúde.
A regra geral do MHPAEA é:
Não pode haver limitação ao tratamento de saúde mental ou comportamental se não houver tal limitação em substancialmente todos os benefícios médicos e cirúrgicos da mesma categoria.
As categorias não são pequenas. Em vez disso, são categorias grandes e abrangentes que incluem muitos tratamentos diferentes para uma ampla variedade de doenças e condições. As categorias sujeitas ao teste “substancialmente todos” articulado acima são:
- internação na rede
- paciente internado fora da rede
- ambulatorial em rede
- ambulatorial fora da rede
- kit
- prescrição de medicamentos
Exemplos
Participação dos Pais
A terapia ABA é quase sempre um tratamento ambulatorial e se enquadraria na categoria de paciente ambulatorial dentro ou fora da rede (dependendo do status da rede da sua organização fornecedora de terapia ABA). Aplicando o conceito de paridade à terapia ABA, um portador não pode tratar a terapia ABA de forma diferente da forma como trata substancialmente todos os tratamentos ambulatoriais médicos ou cirúrgicos. Se você estivesse enfrentando uma negação de reivindicação de terapia ABA, você poderia fazer a pergunta: “Minha operadora imporia a mesma restrição de tratamento a uma condição médica ambulatorial, como quimioterapia?”
Se a resposta a essa pergunta for “não”, então a limitação do tratamento ou a negação da reclamação podem violar a MHPAEA.
Seguindo esse exemplo, imagine que uma operadora de seguro saúde tenha um requisito de participação dos pais para cobertura ABA. Os pais de uma criança autista de 14 anos inscrevem-nos na terapia ABA, mas as reivindicações são negadas porque um dos pais não estava presente e participando durante o horário de tratamento. Usando as perguntas acima, uma análise do MHPAEA poderia perguntar “o portador negaria tratamento de quimioterapia para um jovem de 14 anos simplesmente porque o pai não estava na sala com ele durante a infusão?” Se a resposta for “não”, então a reclamação da ABA pode ter sido negada indevidamente, em violação da MHPAEA.
Limites de dólar ou visita
Outro exemplo de uma possível violação do MHPAEA seriam os limites de dólares ou de visitas ao tratamento. Por exemplo, uma operadora pode escrever em sua apólice que permite apenas US$ 25,000 em cobertura de terapia ABA para cinquenta (50) sessões de ABA em qualquer ano do plano. Ou, num exemplo semelhante, mesmo que o limite em dólares não esteja explicitamente escrito nos documentos da apólice, uma transportadora pode negar uma reclamação dizendo que o tratamento do membro excedeu um montante em dólares definido internamente para tratamento de terapia ABA.
Aplicando o teste MHPAEA, perguntaríamos: “este plano também tem um limite em dólares/visita para substancialmente todos os benefícios médicos e cirúrgicos da mesma categoria?” Lembre-se, estas são categorias grandes e abrangentes, como “atendimento ambulatorial na rede”. A resposta é quase certamente “não”.
Este tipo de violação da MHPAEA é fácil de detectar e, felizmente, tornou-se menos frequente à medida que as transportadoras se tornaram mais compatíveis com as leis federais e estaduais de paridade de saúde mental.
Exclusão ABA
Uma das principais questões que permanecem é se a exclusão total da terapia ABA de qualquer plano viola o MHPAEA.
Há um argumento convincente de que, sim, uma exclusão total da ABA provavelmente viola as regras sobre paridade de saúde mental e comportamental. A terapia ABA é o padrão de tratamento geralmente aceito para o transtorno do espectro do autismo. Portanto, para passar no teste MHPAEA, um plano de saúde comercial que exclua a terapia ABA também teria que excluir o padrão de atendimento geralmente aceito para substancialmente todos os cuidados ambulatoriais da mesma categoria.
Seria quase impossível encontrar um plano comercial contemporâneo com essas exclusões abrangentes, por isso é lógico que um plano com uma exclusão total da ABA para o autismo viole o MHPAEA.
Resumo de exemplos comuns
| Limitação do tratamento | Automatizadas | |
|---|---|---|
| Limite do dólar Limite de Sessão | Os limites de dólar e de sessão são limitações quantitativas de tratamento que provavelmente violam a MHPAEA | |
| Requer ferramentas de avaliação específicas (por exemplo, ADOS-2, ADI-R, CARS-2) antes de financiar o tratamento | Embora cada uma dessas avaliações seja amplamente utilizada, nenhuma ferramenta de avaliação específica é necessária para um diagnóstico válido. Na verdade, a investigação apoia a ideia de que não é necessário um ADOS-2 para fazer um diagnóstico preciso e que a decisão de administrá-lo deve ser tomada pelo diagnosticador. |
|
| Exclusão geral da terapia ABA do plano | A terapia ABA é o padrão de tratamento geralmente aceito para intervenções no autismo financiadas por seguros. Este plano exclui tratamentos que constituem o padrão de atendimento geralmente aceito para substancialmente todos os benefícios médicos e cirúrgicos ambulatoriais? Caso contrário, esta é uma provável violação da MHPAEA. |
Como recorrer de uma violação da MHPAEA
Depois de saber como é uma violação da MHPAEA, o que você pode fazer a respeito? Como acontece com qualquer negação de seguro, você pode recorrer.
Nós também podemos ajudar. Se desejar falar com um membro da nossa equipe de serviços de informação, ligue para nós 800.4.AUTISMO ou e-mail para information@autismonj.org. Embora não possamos oferecer aconselhamento jurídico ou apresentar quaisquer recursos em seu nome, a nossa equipa de linha de apoio experiente e compassiva pode ajudá-lo a compreender os conceitos estabelecidos neste artigo e fornecer-lhe referências úteis e direcionadas para profissionais que possam ser capazes de tomar uma decisão mais papel ativo.
Este projeto é co-patrocinado pela Fundação da Ordem dos Advogados do Estado de Nova Jersey e tornado possível através do financiamento do Fundo IOLTA da Ordem dos Advogados de Nova Jersey. Para obter informações adicionais sobre outras atividades relacionadas à lei da Fundação, ligue para 1-800-FREE-LAW ou visite a Fundação em www.njsbf.org.
