Le autorità di regolamentazione assicurativa proteggono i consumatori, applicano leggi e regolamenti assicurativi e agiscono come una risorsa per le compagnie assicurative. Garantiscono che i consumatori abbiano accesso alle cure mediche necessarie e creano linee guida relative alle normative e alle leggi assicurative.
Se sorge una controversia su come è stato scritto un piano assicurativo o su come tale piano viene applicato, un regolatore può intervenire per risolvere la controversia. Un regolatore può anche fornire informazioni sulla conformità di un piano a requisiti legali talvolta complicati relativi a problemi di copertura.
Nel mondo del trattamento dell’autismo, la copertura assicurativa della terapia ABA (Applied Behavior Analysis) è centrale per queste conversazioni, affermazioni e conflitti.
Quale regolatore ha potere su quale piano?
Il tuo piano sanitario determina chi è il tuo regolatore principale.
Completamente assicurati
Piani completamente assicurati, come i piani che molte persone ottengono tramite il loro piccolo datore di lavoro (di solito meno di 50 dipendenti), sono piani in cui le compagnie assicurative pagano i sinistri.
I piani completamente assicurati devono seguire la legge dello stato in cui vengono venduti, in genere lo stato in cui ha sede il datore di lavoro. Di conseguenza, per i piani completamente assicurati, l'autorità di regolamentazione principale è il dipartimento assicurativo dello stato. Per molti lavori nel New Jersey, ciò significa quello nel New Jersey Dipartimento di banche e assicurazioni (DOBI) regola i piani.
Autofinanziato
Sotto un piano autofinanziato, un datore di lavoro riscuote i premi dai propri dipendenti e paga autonomamente i sinistri.
Può essere coinvolta una compagnia assicurativa, ma di solito solo per elaborare i sinistri in qualità di “amministratore terzo”, non per rimborsare o pagare le cure. Questi piani non sono soggetti alla stessa supervisione da parte dei dipartimenti assicurativi statali dei piani venduti dalle compagnie assicurative. Invece, il Dipartimento del Lavoro (DOL) degli Stati Uniti in genere regola i piani autofinanziati. Il New Jersey sì due uffici DOL regionali, uno che gestisce il North Jersey e un altro per il South Jersey.
Puoi utilizzare questa tabella per identificare il tuo regolatore:
| Il mio piano | Il mio regolatore |
|---|---|
| Piano completamente assicurato sponsorizzato dal datore di lavoro Un piano individuale acquistato tramite nj.gov/getcoverednj | Il dipartimento statale delle banche e delle assicurazioni in cui viene acquistata la polizza assicurativa. Per molti lavori nel New Jersey, questo è il Dipartimento bancario e assicurativo del New Jersey (DOBI). Per presentare un reclamo a DOBI, clicca qui>> |
| Piano autofinanziato | Il Dipartimento del Lavoro degli Stati Uniti (DOL). Trova l'ufficio più vicino a te cliccando qui>> Puoi anche contattare i DOL Amministrazione dei servizi di previdenza per i dipendenti (EBSA) presentando questa forma oppure chiamando il numero 866.444.3272. Il personale EBSA può guidarti attraverso il processo di presentazione del reclamo assicurativo. |
| NJ FamilyCare (Medicaid) | Centri per i servizi Medicare e Medicaid Invia un reclamo on-line cliccando qui>> oppure telefonicamente chiamando il numero 800.985.3059 |
Quando contattare l'ente regolatore?
Una buona linea guida su quando contattare l'autorità di regolamentazione assicurativa è se ritieni che una compagnia assicurativa non rispetti le regole. Ciò può assumere molte forme. Potrebbe sembrare un corriere che non sembra seguire le proprie regole. Il corriere potrebbe aver applicato le proprie politiche in modo errato e negato impropriamente la tua richiesta ABA in un modo che non è stato risolto dal processo di ricorso.
Potresti anche voler contattare il tuo regolatore assicurativo se noti una serie di rifiuti, nessuno dei quali di per sé viola necessariamente la legge, ma presi insieme sono ingiusti o illegali. Ad esempio, un operatore sanitario potrebbe negare una richiesta per 25 ore di terapia ABA a settimana per il bambino A e approvare un’altra richiesta per 15 ore di terapia ABA a settimana per il bambino B – nessuna delle due di per sé è contro la legge. Tuttavia, se la compagnia aerea negasse ogni richiesta di terapia ABA laddove il piano di trattamento richiedesse il rimborso per 25 ore settimanali ma approvasse ogni richiesta per 15 ore, ciò potrebbe costituire una politica implicita della compagnia assicurativa volta a limitare i benefici del trattamento in un modo discriminatorio trattamenti sanitari comportamentali e, di conseguenza, viola la legge.
In conclusione: quando si presenta un reclamo a un regolatore assicurativo, il reclamo deve includere informazioni su come la compagnia assicurativa agisce illegalmente o si comporta ingiustamente.
Puoi saperne di più su come identificare potenziali pratiche assicurative illegali e sleali guardando il nostro conosci i webinar sui tuoi diritti, visitando il nostro polo assicurativoed esaminando le risorse in fondo a questo articolo.
Inizia con la compagnia assicurativa
Se sei un genitore che cerca la terapia ABA per tuo figlio, l'ente regolatore assicurativo probabilmente non dovrebbe essere la tua prima fermata quando incontri un problema. Se ritieni che la tua compagnia assicurativa non segua le proprie regole, un buon primo passo potrebbe essere quello di contattare il dipartimento dei servizi per i membri del tuo vettore. Se non hai provato prima ad affrontare il problema con la tua compagnia assicurativa - in modo informale contattando il dipartimento dei servizi per i membri elencato sulla tua tessera assicurativa o più formalmente facendo appello al rifiuto di una richiesta di risarcimento - un regolatore probabilmente ti reindirizzerà alla tua compagnia assicurativa.
Se sei un fornitore di terapia ABA, rivolgersi direttamente a un regolatore potrebbe essere un errore. Senza prima fare uno sforzo in buona fede per seguire le procedure della compagnia assicurativa per reclami o ricorsi, è improbabile che l'autorità di regolamentazione intraprenda alcuna azione. Inoltre, presentare un reclamo a un regolatore senza prima cercare di risolvere le cose utilizzando i canali appropriati offerti dalla compagnia aerea può inasprire il rapporto che hai costruito con la compagnia assicurativa.
Risorse utili
Nell’ambito del loro ruolo nell’aiutare tutti – consumatori e pagatori – a prendere decisioni corrette e informate sull’assicurazione sanitaria, le autorità di regolamentazione spesso creano e distribuiscono risorse pragmatiche e facili da digerire riguardanti le normative sull’assicurazione sanitaria. Di seguito abbiamo incluso collegamenti a centri di risorse sia federali che statali, insieme a collegamenti diretti ad alcuni dei materiali più rilevanti riguardanti la copertura sanitaria della terapia ABA.
Materiali provenienti dagli enti regolatori
- Servizi di tutela dei consumatori del Dipartimento bancario e assicurativo del New Jersey (DOBI).
- Domande frequenti sull'amministrazione della sicurezza dei benefici per i dipendenti
Altri materiali utili
- L'autismo del New Jersey Polo assicurativo
- Se sei interessato al Mental Health Parity and Addiction Equity Act (MHPAEA) e alla sua applicazione alla terapia ABA, leggi l'articolo di Autism New Jersey su MHPAEA.
- Il Playbook sulle autorizzazioni e ricorsi ABA pubblicato dalla Centro risorse legali sull'autismo – le informazioni sui regolatori iniziano a pagina 28
- Il Foro Kennedyla pubblicazione, La guida ai ricorsi per l'assicurazione sanitaria
- Il Forum Kennedy Modulo Condividi la tua storia – Il Kennedy Forum raccoglie le storie dei membri per modellare le politiche pubbliche e influenzare la legislazione nella speranza, in definitiva, di aumentare la parità di salute mentale nella copertura assicurativa
Per assistenza nella risoluzione dei problemi assicurativi, chiama il nostro 800.4.AUTISMO Helpline oppure invia un'e-mail al nostro personale della linea di assistenza all'indirizzo info@autismo.org.
Questo progetto è co-sponsorizzato dalla New Jersey State Bar Foundation e reso possibile grazie al finanziamento del Fondo IOLTA dell'Ordine degli Avvocati del New Jersey. Per ulteriori informazioni sulle altre attività della Fondazione in ambito legale, si prega di chiamare il numero 800.FREE.LAW o visitare il sito web della Fondazione all'indirizzo njsbf.orgGli enti regolatori tutelano i consumatori, applicano le leggi e i regolamenti assicurativi e fungono da risorsa per le compagnie assicurative, creando linee guida chiare su regolamenti e leggi.