La parità di salute mentale nella copertura assicurativa sanitaria è un potente strumento per le famiglie di individui con autismo. Se correttamente compreso e messo in pratica, può comportare un migliore accesso al trattamento ABA, liste di attesa più brevi e un minor numero di rifiuti di richieste di risarcimento.
Cos'è la parità?
Sia le leggi federali che quelle statali impediscono ai piani assicurativi di offrire benefici medici e chirurgici più favorevoli rispetto ai benefici per la salute mentale e comportamentale che forniscono. Questo equilibrio tra il modo in cui le compagnie assicurative trattano i benefici medici e chirurgici e i benefici per la salute mentale e comportamentale è chiamato “parità”.
Storia legale
A livello statale, la legislatura del New Jersey è stata uno dei primi organi statali a riconoscere e rispondere alla necessità di parità di salute mentale nell’assicurazione sanitaria. Alla fine degli anni ’1990, i fornitori di assicurazioni sanitarie operanti nello stato potevano legalmente offrire piani che avevano una copertura peggiore per le condizioni di salute mentale – come l’autismo – rispetto a quella per le condizioni mediche. Ad esempio, un piano che avrebbe potuto coprire la dialisi per la malattia renale, un trattamento che era lo standard di cura generalmente accettato per quella condizione, potrebbe escludere il trattamento della terapia ABA per il trattamento dell’autismo, anche se l’ABA era anche lo standard di cura generalmente accettato per quella condizione. autismo.
La situazione è cambiata nel 1999, quando il New Jersey ha approvato la legge sulle malattie mentali su base biologica (BBMI), PL 1999, c. 106. La legge BBMI stabiliva che tutti i piani di copertura sanitaria individuale e per piccoli gruppi del New Jersey che prevedevano benefici per le spese mediche dovevano coprire anche "malattie mentali su base biologica" (l'autismo era una delle malattie elencate) e che i portatori non potevano applicare ticket, franchigie o limiti di benefici diversi a tali BBMI.
Questo nuovo requisito è stato fondamentale per il panorama del trattamento dell'autismo nel New Jersey. Ha eliminato molte delle ragioni addotte per il rifiuto delle richieste di terapia fisica, terapia occupazionale e logopedia per le persone con autismo. Tuttavia, le affermazioni sulla terapia ABA continuavano ad essere negate frequentemente.
Parità oggi
La parità in questo contesto è stata formalizzata quando il governo federale ha approvato il Mental Health Parity and Addiction Equity Act del 2008, comunemente scritto anche come MHPAEA. Quando l'MHPAEA fu convertito in legge per la prima volta, si applicava solo ai piani sanitari di grandi gruppi. Da allora è stato ampliato dall'Affordable Care Act per applicarsi a quasi tutti i piani sanitari.
La regola generale dell'MHPAEA è:
Non può esserci alcuna limitazione al trattamento della salute mentale o comportamentale se non esiste tale limitazione su sostanzialmente tutti i benefici medici e chirurgici nella stessa categoria.
Le categorie non sono piccole. Si tratta invece di categorie ampie e ampie che includono molti trattamenti diversi per un’ampia varietà di malattie e condizioni. Le categorie che sono sottoposte al test “sostanzialmente tutte” sopra articolato sono:
- ricoverato in rete
- ricoverato fuori rete
- ambulatoriale in rete
- ambulatoriale fuori rete
- emergenza
- prescrizione di droga
Esempi
Partecipazione dei genitori
La terapia ABA è quasi sempre un trattamento ambulatoriale e rientra nella categoria ambulatoriale interna o esterna alla rete (a seconda dello stato della rete della tua organizzazione che fornisce la terapia ABA). Applicando il concetto di parità alla terapia ABA, un portatore non può trattare la terapia ABA in modo diverso da come tratta sostanzialmente tutti i trattamenti ambulatoriali medici o chirurgici. Se ti trovassi di fronte a un rifiuto di richiesta di terapia ABA, potresti porre la domanda: "Il mio operatore imporrebbe la stessa restrizione terapeutica su una condizione medica ambulatoriale, come la chemioterapia?"
Se la risposta a questa domanda è “no”, la limitazione del trattamento o il rifiuto della richiesta potrebbero violare l’MHPAEA.
Seguendo questo esempio, immagina che una compagnia di assicurazione sanitaria abbia un requisito di partecipazione dei genitori per la copertura ABA. I genitori di un bambino autistico di 14 anni li iscrivono alla terapia ABA, ma le richieste vengono respinte perché un genitore non era presente e non partecipava durante le ore di trattamento. Utilizzando le domande di cui sopra, un'analisi MHPAEA potrebbe chiedere "il portatore negherebbe il trattamento chemioterapico a un quattordicenne semplicemente perché il genitore non era nella stanza con lui durante l'infusione?" Se la risposta è “no”, allora la richiesta dell’ABA potrebbe essere stata impropriamente respinta, in violazione dell’MHPAEA.
Dollaro o Visit Caps
Un altro esempio di potenziale violazione dell’MHPAEA potrebbe essere il limite massimo in dollari o in visite per il trattamento. Ad esempio, un operatore sanitario potrebbe scrivere nella propria polizza che consente solo $ 25,000 in copertura della terapia ABA di cinquanta (50) sessioni ABA in un dato anno del piano. Oppure, in un esempio simile, anche se un limite in dollari non è esplicitamente scritto nei documenti della polizza, un vettore può negare un reclamo affermando che il trattamento del membro ha superato un importo in dollari stabilito internamente per il trattamento della terapia ABA.
Applicando il test MHPAEA, ci chiederemmo: “questo piano prevede anche un limite in dollari/visite su sostanzialmente tutti i benefici medici e chirurgici nella stessa categoria?” Ricorda, queste sono categorie ampie e ampie, come "assistenza ambulatoriale in rete". La risposta è quasi certamente “no”.
Questo tipo di violazione dell'MHPAEA è facile da individuare e, fortunatamente, è diventato meno frequente poiché i portatori sono diventati più conformi alle leggi federali e statali sulla parità di salute mentale.
Esclusione ABA
Una delle domande principali che rimane è se l’esclusione totale della terapia ABA da un determinato piano violi l’MHPAEA.
C’è un argomento convincente da sostenere secondo cui, sì, un’esclusione totale dell’ABA probabilmente viola le regole sulla parità di salute mentale e comportamentale. La terapia ABA è lo standard di cura generalmente accettato per il disturbo dello spettro autistico. Pertanto, per superare il test MHPAEA, un piano sanitario commerciale che escluda la terapia ABA dovrebbe escludere anche lo standard di cura generalmente accettato per sostanzialmente tutte le cure ambulatoriali nella stessa categoria.
Sarebbe quasi impossibile trovare un piano commerciale contemporaneo con queste radicali esclusioni, quindi è ovvio che un piano con una totale esclusione ABA per l’autismo violi l’MHPAEA.
Riepilogo degli esempi comuni
| Limitazione del trattamento | Risposta | |
|---|---|---|
| Tappo del dollaro Limite di sessione | I limiti in dollari e i limiti delle sessioni sono limitazioni quantitative del trattamento che probabilmente violano l’MHPAEA | |
| Richiedere strumenti di valutazione specifici (ad esempio ADOS-2, ADI-R, CARS-2) prima di finanziare il trattamento | Sebbene ciascuna di queste valutazioni sia ampiamente utilizzata, non è richiesto alcuno strumento di valutazione specifico per una diagnosi valida. In effetti, la ricerca supporta l’idea che un ADOS-2 non è necessario per fare una diagnosi accurata e che la decisione di somministrarlo dovrebbe essere presa dal diagnostico. |
|
| Esclusione totale della terapia ABA dal piano | La terapia ABA è lo standard di cura generalmente accettato per l’intervento sull’autismo finanziato dalle assicurazioni. Questo piano esclude i trattamenti che costituiscono lo standard di cura generalmente accettato per sostanzialmente tutte le prestazioni mediche e chirurgiche ambulatoriali? In caso contrario, si tratta di una probabile violazione MHPAEA. |
Come presentare ricorso contro una violazione MHPAEA
Una volta che sai in cosa consiste una violazione MHPAEA, cosa puoi fare al riguardo? Come con qualsiasi rifiuto di assicurazione, puoi presentare ricorso.
Anche noi possiamo aiutare. Se desideri parlare con un membro del nostro team dei servizi di informazione, chiamaci 800.4.AUTISMO o inviare un'e-mail a info@autismo.org. Anche se non possiamo offrire consulenza legale o presentare ricorsi per tuo conto, il nostro team di assistenza competente e compassionevole può aiutarti a comprendere i concetti esposti in questo articolo e fornirti riferimenti utili e mirati a professionisti che potrebbero essere in grado di intraprendere un percorso più approfondito. ruolo attivo.
Questo progetto è co-sponsorizzato da Fondazione degli avvocati dello stato del New Jersey e reso possibile grazie al finanziamento del Fondo IOLTA dell'Ordine degli Avvocati del New Jersey. Per ulteriori informazioni sulle altre attività legali della Fondazione, chiamare il numero 1-800-FREE-LAW o visitare la Fondazione all'indirizzo njsbf.org.
