Les régulateurs de l’assurance protègent les consommateurs, appliquent les lois et réglementations en matière d’assurance et agissent comme une ressource pour les compagnies d’assurance. Ils garantissent que les consommateurs ont accès aux traitements médicalement nécessaires et créent des orientations concernant les réglementations et les lois en matière d’assurance.
Si un différend survient concernant la manière dont un plan d’assurance a été rédigé ou sur la manière dont ce plan est appliqué, un organisme de réglementation peut intervenir pour résoudre le différend. Un régulateur peut également donner un aperçu de la conformité d'un plan à des exigences juridiques parfois complexes liées aux questions de couverture.
Dans le monde du traitement de l’autisme, la couverture d’assurance de la thérapie d’analyse appliquée du comportement (ABA) est au cœur de ces conversations, réclamations et conflits.
Quel régulateur a pouvoir sur quel plan ?
Votre plan de santé détermine qui est votre principal organisme de réglementation.
Entièrement assuré
Régimes entièrement assurés, comme les régimes que de nombreuses personnes obtiennent par l'intermédiaire de leur petit employeur (généralement moins de 50 employés), sont des régimes dans lesquels les compagnies d'assurance paient les réclamations.
Les régimes entièrement assurés doivent respecter la loi de l'État dans lequel ils sont vendus, généralement l'État où l'employeur a son siège social. En conséquence, pour les régimes entièrement assurés, le principal organisme de réglementation est le département des assurances de cet État. Pour de nombreux emplois dans le New Jersey, cela signifie Département de la Banque et des Assurances (DOBI) réglemente les plans.
Autofinancé
Sous un régime autofinancé, un employeur perçoit les primes de ses propres salariés et paie lui-même les sinistres.
Une compagnie d’assurance peut être impliquée, mais généralement uniquement pour traiter les réclamations en tant que « tiers administrateur », et non pour rembourser ou payer le traitement. Ces plans ne sont pas soumis à la même surveillance de la part des services d'assurance de l'État que les plans vendus par les compagnies d'assurance. Au lieu de cela, le Département du Travail des États-Unis (DOL) réglemente généralement les régimes autofinancés. Le New Jersey a deux bureaux régionaux du DOL, un qui gère le nord de Jersey et un autre pour le sud de Jersey.
Vous pouvez utiliser ce tableau pour vous aider à identifier votre régulateur :
| Mon plan | Mon régulateur |
|---|---|
| Régime entièrement assuré parrainé par l’employeur Un forfait individuel acheté via nj.gov/getcoverednj | Le département d'État des banques et des assurances où la police d'assurance est souscrite. Pour de nombreux emplois dans le New Jersey, c'est le Département des banques et des assurances du New Jersey (DOBI). Pour déposer une plainte auprès de DOBI, cliquez ici>> |
| Plan autofinancé | Le Département américain du Travail (DOL). Trouvez le bureau le plus proche de chez vous en cliquant ici>> Vous pouvez également contacter le DOL Administration des services d’avantages sociaux des employés (EBSA) en soumettant ce formulaire ou en appelant le 866.444.3272. Le personnel de l'EBSA peut vous guider tout au long du processus de dépôt de votre plainte d'assurance. |
| Soins familiaux du New Jersey (Medicaid) | Centres pour les services Medicare et Medicaid Déposer une plainte en ligne en cliquant ici>> ou par téléphone en appelant le 800.985.3059 |
Quand contacter le régulateur ?
Un bon conseil pour savoir quand contacter votre régulateur d’assurance est si vous avez l’impression qu’une compagnie d’assurance ne respecte pas les règles. Cela peut prendre plusieurs formes. Cela pourrait ressembler à un transporteur qui ne semble pas suivre ses propres règles. Le transporteur a peut-être appliqué ses politiques de manière incorrecte et a refusé de manière inappropriée votre réclamation ABA d'une manière qui n'a pas été corrigée par la procédure d'appel.
Vous souhaiterez peut-être également contacter votre organisme de réglementation des assurances si vous constatez une tendance aux refus – dont aucun, en soi, ne viole nécessairement la loi, mais qui, pris ensemble, sont injustes ou illégaux. Par exemple, un assureur peut refuser une demande de 25 heures de thérapie ABA par semaine pour l'enfant A et approuver une autre demande de 15 heures de thérapie ABA par semaine pour l'enfant B – ce qui, à lui seul, n'est pas contraire à la loi. Cependant, si cette compagnie d'assurance refusait chaque demande de traitement ABA lorsque le plan de traitement demandait un remboursement pour 25 heures par semaine mais approuvait chaque demande pour 15 heures, cela pourrait constituer une politique implicite de la compagnie d'assurance visant à limiter les prestations de traitement d'une manière discriminatoire. traitement de santé comportementale et – par conséquent – viole la loi.
En fin de compte : lorsque vous déposez une plainte auprès d’un organisme de réglementation des assurances, celle-ci doit inclure des informations sur la manière dont la compagnie d’assurance agit illégalement ou se comporte de manière déloyale.
Vous pouvez en savoir plus sur la façon d'identifier les pratiques d'assurance illégales et déloyales potentielles en regardant notre webinaires Connaissez vos droits, en visitant notre centre d'assurance, et en examinant les ressources au bas de cet article.
Commencez par la compagnie d’assurance
Si vous êtes un parent qui recherche une thérapie ABA pour votre enfant, l'organisme de réglementation des assurances ne devrait probablement pas être votre premier arrêt lorsque vous rencontrez un problème. Si vous pensez que votre compagnie d'assurance ne respecte pas ses propres règles, une bonne première étape pourrait être de contacter le service des services aux membres de votre assureur. Si vous n'avez pas d'abord essayé de résoudre le problème avec votre compagnie d'assurance – soit de manière informelle en contactant le service des services aux membres indiqué sur votre carte d'assurance, soit de manière plus formelle en faisant appel d'un refus de réclamation – un organisme de réglementation vous dirigera probablement vers votre compagnie d'assurance.
Si vous êtes un prestataire de thérapie ABA, s'adresser directement à un organisme de réglementation pourrait être une erreur. Sans un effort préalable de bonne foi pour suivre les processus de réclamation ou d'appel de la compagnie d'assurance, il est peu probable que l'organisme de réglementation prenne des mesures. De plus, déposer une plainte auprès d'un organisme de réglementation sans essayer au préalable de régler le problème en utilisant les canaux appropriés proposés par l'assureur peut détériorer la relation que vous avez établie avec l'assureur.
Ressources utiles
Dans le cadre de leur rôle consistant à aider chacun – consommateurs et payeurs – à prendre des décisions judicieuses et éclairées en matière d’assurance maladie, les régulateurs créent et distribuent fréquemment des ressources pragmatiques et faciles à digérer concernant la réglementation de l’assurance maladie. Ci-dessous, nous avons inclus des liens vers des centres de ressources fédéraux et étatiques, ainsi que des liens directs vers certains des documents les plus pertinents concernant la couverture santé de la thérapie ABA.
Matériaux provenant des régulateurs
- Services de protection des consommateurs du Département des banques et des assurances du New Jersey (DOBI)
- Questions fréquemment posées sur l'administration de la sécurité des avantages sociaux des employés
Autres documents utiles
- Autisme New Jersey Centre d'assurance
- Si vous êtes intéressé par la Mental Health Parity and Addiction Equity Act (MHPAEA) et son application à la thérapie ABA, lisez l'article d'Autism New Jersey sur MHPAEA.
- Le manuel d'autorisations et d'appels de l'ABA publié par le Centre de ressources juridiques sur l'autisme – les informations sur les régulateurs commencent à la page 28
- Le Forum Kennedyla publication, Le guide de recours en matière d’assurance maladie
- Le Forum Kennedy Partagez votre formulaire d'histoire – Le Kennedy Forum recueille les témoignages de ses membres pour façonner les politiques publiques et influencer la législation dans l’espoir, à terme, d’accroître la parité en matière de santé mentale dans la couverture d’assurance.
Pour obtenir de l’aide pour résoudre des problèmes d’assurance, appelez notre Ligne d'assistance 800.4.AUTISME ou envoyez un e-mail à notre personnel d'assistance téléphonique à information@autismnj.org.
Ce projet est cofinancé par la Fondation du Barreau de l'État du New Jersey et rendu possible grâce au financement du Fonds IOLTA du Barreau du New Jersey. Pour plus d'informations sur les autres activités juridiques de la Fondation, veuillez composer le 800.FREE.LAW ou consulter le site web de la Fondation. njsbf.orgLes organismes de réglementation protègent les consommateurs, font appliquer les lois et règlements en matière d'assurance et servent de ressource aux compagnies d'assurance en établissant des directives claires sur les règlements et les lois.